Bromelaina – właściwości i działanie

Badania na temat działania bromelainy. Poznaj korzyści ze stosowania tego naturalnego enzymu. Dowiedz się jak ją dawkować.

Bromelaina – korzyści zdrowotne

Bromelaina to grupa enzymów naturalnie występujących w ananasach. Działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie, dlatego znajduje zastosowanie w zmniejszaniu obrzęków i zakrzepów. Ponadto wspomaga prawidłowe trawienie i może nawet wspierać proces odchudzania. Badania nad jej rolą dla zdrowia dają bardzo dobre efekty. W artykule przedstawiamy najważniejsze korzyści i skutki uboczne stosowania bromelainy.

Czym jest bromelaina?

Bromelaina jest ekstrahowana z owoców lub łodyg ananasów. Jest to mieszanka enzymów – proteaz, które rozkładają białka na aminokwasy i inne enzymy [1, 2].

Ponadto bromelaina zawiera także inne enzymy m.in.: fosfatazę, glukozydazę, peroksydazę, celulazę. [3, 4, 5].

Najczęściej w badaniach stosuje się bromelainę ekstrahowaną z łodygi ananasa, ponieważ ma wyższą zawartość proteaz [6, 7].

Bromelaina jest dostępna w postaci suplementu diety, proszku lub kremu. Zalecana dawka wynosi około 750 mg na dobę [8]. Bromelainę należy przyjmować co najmniej godzinę przed posiłkiem [9].

Bromelaina – działanie

Preparaty z bromelainą mogą różnić się zawartością poszczególnych składników w zależności od źródła, z którego została pozyskana i zastosowanych metod oczyszczania [10].

Bromelaina z owoców pozyskiwana ze schłodzonego soku ananasowego przy użyciu procesu ultra-filtracji [11]. Natomiast, aby pozyskać bromalainę z łodygi ananasa, należy przeprowadzić wirowane, filtrowane i liofilizowanie [12].

Bromelaina jest mieszaniną różnych enzymów rozkładających białka. Poza proteazami zawiera także: fosfatazę, glukozydazę, peroksydazę, celulazę. Co ciekawe, bromelaina składa się również z niektórych inhibitorów proteazy, które hamują określone enzymy trawiące białka poza jelitami, aby nie rozkładały potrzebnych nam białek np. odpornościowych. W rezultacie ich zablokowanie może pomóc w zwalczaniu infekcji i stanów zapalnych [13, 14, 15].

Przeciwzapalne działanie bromelainy i hamowanie agregacji płytek są prawdopodobnie spowodowane aktywnością proteaz trawiących białka. Jednak za hamowanie wzrostu guza i leczenie oparzeń odpowiadają jej inne funkcje niż trawienie białek [16].

Użyteczność preparatu z bromelainą jest oceniana na podstawie jej aktywności proteolitycznej i działania przeciwzapalnego [17].

Bromelaina – właściwości

  1. Pomaga zmniejszać stan zapalny

Bromelaina jest silnym środkiem przeciwzapalnym i w zależności od stanu w komórkach może aktywować odpowiedź przeciwzapalną lub ją hamować [18].

Jednym z czynników prozapalnych, które reguluje, jest cyklooksygenaza-2 (COX-2). Pomaga w syntezie prostaglandyny E2 (PGE-2), która jest cząsteczką prozapalną (lipidem). PGE-2 odpowiada za hamowanie układu odpornościowego i sprzyja progresji nowotworu [19].

W badaniu na hodowlach komórkowych bromelaina obniżała poziomy COX-2 i PGE-2 [20].

Podczas stanów zapalnych i nadprodukcji cytokin, bromelaina zmniejsza wydzielanie interleukin (IL-1β, IL-6) i TNF-α.
W chorobie zapalnej jelit (IBD) bromelaina zmniejsza wytwarzanie IFN-γ i TNF-α [21].

Ponadto bromelaina moduluje ekspresję czynnika wzrostu TGF-β, jednego z głównych regulatorów stanu zapalnego u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów [22].

Jak wskazują badania, bromelaina reguluje większość mediatorów stanu zapalnego i wykazała działanie jako środek przeciwzapalny.

  1. Pomaga w odchudzaniu

Bromelaina może wspomagać proces odchudzania, regulując reakcje zachodzące w tkance tłuszczowej [23].

Na poziomie komórkowym, bromelaina hamuje tworzenie (różnicowanie) komórek tłuszczowych (adipocytów) poprzez zmniejszenie ekspresji genu odpowiadającego z wytwarzanie komórek tłuszczowych [24].

Ponadto wpływa na indukowanie apoptozy komórek tłuszczowych poprzez blokowanie sygnalizację Akt / mTOR i zwiększanie poziomu TNF-α [25].

Dodatkowo TNF-α indukuje rozkład tłuszczów (lipoliza). Wszystkie te czynniki łącznie pomagają przeciwdziałać i zapobiegać otyłości [26].

  1. Wspiera układ odpornościowy

Bromelaina reguluje prawidłową odpowiedź immunologiczną. Aktywuje odpowiednie białka zapalne IL-1β, IL-6, IFN-γ do zwalczania infekcji, a w obecności stresu oksydacyjnego zmniejsza poziom tych białek, które aktywują stany zapalne [27].

W badaniu na modelu komórkowym bromelaina zarówno hamowała, jak i zwiększała odpowiedź komórek T. W normalnych warunkach bromelaina poprawiała odpowiedź komórek T układu odpornościowego. Jednocześnie hamował wytwarzanie IL-2. Te działania wynikają z obecności różnych rodzajów proteaz w bromelainie [28].

Z drugiej strony, gdy komórki T są niewłaściwie aktywowane podczas chorób autoimmunologicznych lub zakaźnych, bromelaina hamuje ich aktywację. Pomaga to w walce z chorobami immunologicznymi [29].

  1. Pomaga hamować wzrost komórek rakowych

Badania dowodzą, że bromelaina ma obiecujące właściwości w walce z rakiem. Może hamować szlaki metaboliczne, które biorą udział we wzroście komórek raka [30].  

Bromelaina wpływa na hamowanie: jądrowego czynnika kappa B (NF-κB), cyklooksygenazy-2 (COX-2), kinazy białkowej (MAPK), Akt i szlaków prostaglandyny E2 (PGE-2) [31].

Prostalandyna E2 (PGE-2) to prozapalna cząsteczka lipidowa. PGE-2 tłumi układ odpornościowy i promuje progresję nowotworu. Badania na modelach komórkowych dowodzą, że bromelaina zmniejsza poziomy PGE-2 [32].

W hodowlach komórek mysich bromelaina hamowała również działanie czynnika ERK-2. Dzięki temu blokowała szlaki Ras i MAPK, odpowiadające za stan zapalny i wzrost guza [33].

Nadprodukcja NF-κB również sprzyja rozwojowi raka. W badaniu na komórkach mysich traktowanie ich bromelainą hamowało szlaki MAPK i Akt / PKB, tym samym hamując NF-κB.

Również w ludzkich komórkach rakowych bromelaina hamowała NF-κB, zatrzymując cykl wzrostu komórek rakowych [34, 35].

Komórki odpornościowe, które biorą udział w procesie nowotworzenia, mają aktywny marker CD44. Bromelaina zmniejsza produkcję CD44 na powierzchni komórek nowotworowych mysich i ludzkich [36].

Stosowanie bromelainy zmniejszało zdolność ludzkich komórek nowotworowych w mózgu do migracji i inwazji na inne komórki. Bromelaina nie uszkadzała przy tym sąsiednich zdrowych komórek [37].

Niektóre komórki nowotworowe mogą otaczać się drobnymi fragmentami komórek krwi, aby uniemożliwić rozpoznanie ich przez komórki odpornościowe. Podawanie doustne bromelainy zmniejsza liczbę płytek krwi u ludzi. Zdolność do hamowania aktywności płytek krwi może uwolnić komórki rakowe i wystawić je na działanie układu odpornościowego [38, 39, 40].

  1. Łagodzi zapalenie stawów

Bromelaina pomaga w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, działając przeciwzapalnie. Obniża produkcję TGF-β, głównego czynnika zapalnego u osób z chorobą autoimmunologiczną [41].

Przegląd 10 badań wykazał, że podawanie bromelainy miało znacząco pozytywne skutki u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Suplementacja zmniejszyła obrzęk tkanek, ból i sztywność stawów [42].

W duży badaniu (na grupie 103 osób) randomizowanym z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo połączenie rutozydu, trypsyny i bromelainy pomogło bezpiecznie leczyć zapalenie kości i stawów kolana. Pacjenci ocenili połączenie jako równie skuteczne w zmniejszaniu bólu, jak lek przeciwbólowy Diclofenac. Ponadto było bezpieczniejsze i lepiej tolerowane niż inne leki na zapalenie stawów [43].

Chociaż istnieją dowody na potencjał bromelainy w leczeniu różnych rodzajów zapalenia stawów, konieczne są dalsze badania. Naukowcy nie ustalili jeszcze optymalnej dawki i skuteczności długotrwałego stosowania [44].

  1. Może zmniejszać objawy alergii

Działanie przeciwzapalne bromelainy sprawdza się także w leczeniu alergii i problemów z zatokami.

W badaniu na grupie 50 pacjentów z ostrym zapaleniem zatok osoby, które otrzymywały bromelainę, wykazały większą poprawę objawów w porównaniu z grupą placebo. Ponadto w grupie przyjmującej bromelaninę odnotowano mniej stanów zapalnych nosa i mniejsze trudności w oddychaniu [45].

W innym badaniu u 62 dzieci z ostrym zapaleniem zatok bromelaina także okazała się skuteczna w leczeniu. Spośród badanych, 54 dzieci leczonych antybiotykami lub terapią skojarzoną wyzdrowiało wolniej niż dzieci, którym podawano bromelainę [46].

Wyniki te sugerują, że bromelaina może być pomocna w leczeniu stanów zapalnych nosa, alergii i astmy przebiegających ze stanami zapalnymi [47].

  1. Pomaga zmniejszyć ból i obrzęk

Bromelaina wyznakuje skuteczne działanie w łagodzeniu bólu i zmniejszaniu obrzęków. Pomaga w bólu mięśni po wysiłku, a nawet w bólu po operacji.

Ból mięśni po wysiłku jest powszechny u osób trenujących. W badaniu na grupie 20 zdrowych mężczyzn suplementacja bromelainą i innymi enzymami pomogła złagodzić ból mięśni [48]. Co więcej, grupa przyjmująca enzymy wykazała lepszą regenerację mięśni w porównaniu z grupą placebo. Suplementacja pozwoliła na szybsze przywrócenie funkcji po intensywnych ćwiczeniach. Efekty te są prawdopodobnie spowodowane przeciwzapalną aktywnością bromelainy i innych enzymów proteazowych [49].

Po miesięcznej suplementacji bromelainy zaobserwowano mniejszy ból kolan i sztywność u 77 uczestników. Zarówno dawki 200 mg, jak i 400 mg bromelainy skutecznie poprawiały funkcję kolan u badanych osób [50]. Jednak w tym badaniu nie było grupy kontrolnej do porównywania wyników [51].

Z kolei w innym badaniu u 39 pacjentów przyjmujących jedynie bromelainę nie uzyskano korzyści przeciwbólowych
i łagodzących dysfunkcji mięśni po wysiłku. Może to wynikać z niskiej dawki bromelainy, braku odpowiedniej kontroli i niewystarczających statystyk w przeprowadzonym badaniu [52].

Bromelaina pomaga również zmniejszyć ból i obrzęk po zabiegach stomatologicznych. W jednym badaniu bromelaina skutecznie zmniejszała ból i obrzęk u 28 z 40 pacjentów po zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej. Ponieważ w badaniu nie uwzględniono grupy kontrolnej, wyniki pozostają niepewne [53].

  1. Może wspierać zdrowie jelit

Bromelaina korzystnie wpływa na zaburzenia pracy jelita i stany zapalne. Bromelaina zatrzymuje wydzielanie płynów jelitowych, co może być przydatne jako lek przeciwbiegunkowy. W badaniu na komórkach jelitowych królika bromelaina zatrzymała aktywność bakterii i toksyn wywołujących biegunkę [54].

Bromelaina może okazać się dobrym sposobem leczenia zaburzeń jelitowych przebiegających ze stanami zapalnymi. W jednym z badań, podawanie bromelainy myszom hamowało skurcze jelit. Dodatkowo efekty te były silniejsze u myszy z cukrzycą i stanem zapalnym niż u zdrowych myszy [55].

W modelu zwierzęcym (u myszy) z nieswoistym zapalaniem jelit (IBD) podawanie bromelainy pomogło zmniejszyć objawy choroby. Zmniejszyło także produkcję CD44, pomagając zmniejszyć zapalenie okrężnicy [56].

Badanie na komórkach okrężnicy od pacjentów z IBD wykazało wysoki poziom cytokin prozapalnych. Podawanie do tych komórek bromelainy hamowało wytwarzanie cytokin. Może to przełożyć się na zmniejszenie stanu zapalnego u pacjentów z IBD [57].

Niestety, obecnie nie ma badań klinicznych dotyczących wpływu bromelainy na IBD u ludzi. Istnieją jednak dwa studia przypadków, w których podawanie bromelainy pomogło złagodzić objawy zapalenia jelita grubego [58].

  1. Chroni serce

Jednym z czynników ryzyka chorób serca jest tworzenie skrzepów, czyli tzw. agregacja płytek krwi. Występuje, gdy komórki krwi zlepiają się ze sobą. Wykazano, że podawanie bromelainy zatrzymuje agregację płytek krwi i zapobiega tworzeniu się skrzepów [59].

W jednym badaniu inkubacja różnych próbek krwi od 10 zdrowych ochotników z bromelainą doprowadziła do znacznego zmniejszenia liczby płytek krwi. Nawet po tym, jak naukowcy zastosowali leki w celu wywołania agregacji płytek, próbki krwi potraktowane bromelainą miały mniejszą ilość zagregowanych płytek krwi w porównaniu do próbek kontrolnych [60].

Podczas zawałów serca lub udaru mózgu może wystąpić niedokrwienie. W badaniu na szczurach podawanie bromelainy chroniło serce, zmniejszając obrażenia niedokrwienne. Bromelaina była w stanie zmniejszyć śmierć komórek serca i poprawić powrót do zdrowia po zawale serca lub udarze u szczurów [61].

  1. Może pomagać w leczeniu dolegliwości skórnych

Bromelaina stosowana miejscowo w formie kremu pomogła usunąć uszkodzoną tkankę z ran lub oparzeń skóry. Bromelaina zawiera escharazę, która odpowiada za działanie bromelainy na skórę. Udowodniono, że jej stosowanie miejscowe w postaci kremu (35% zawartości bromeliny w bazie lipidowej) wpływa korzystnie na eliminację martwych tkanek po oparzeniu oraz przyspiesza gojenie [62, 63].

Jej działanie jest spowodowane aktywacją kolagenazy w zdrowej tkance, która następnie rozkłada denaturowany kolagen, oddzielając żywe i martwe tkanki [64].

Łupież liszajowaty (Pityriasis lichenoides chronica – PLC) to choroba skóry o nieznanej etiologii. W badaniu trwającym trzy miesiące wśród ośmiu pacjentów z PLC przyjmujących bromelainę leczenie było skuteczne u wszystkich pacjentów [65]. Chociaż u dwóch pacjentów wystąpił nawrót objawów w ciągu pięciu do sześciu miesięcy po zawieszeniu leczenia, krótki cykl leczenia ponownie zatrzymał objawy PLC [66].

Ponieważ przyczyny PLC są nieznane, naukowcy nie mają pewności co do mechanizmu bromelainy w leczeniu tej choroby. Możliwym wyjaśnieniem jest działanie przeciwzapalne i przeciwwirusowe [67].

  1. Może zmniejszać ryzyko choroby Alzheimera

Jedną z głównych przyczyn wystąpienia choroby Alzheimera jest tworzenie płytek beta-amyloidowych. Kompleks proteinazy zawierający trypsynę, alfa-chymotrypsynę i bromelainę pomaga rozkładać beta-amyloidy [68].

Analiza próbek krwi wykazała, że doustne podawanie proteinaz zmniejsza poziom beta-amyloidu u zdrowych osób. Rozkładanie beta-amyloidu może zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby Alzheimera [69].

Skutki uboczne i środki ostrożności

Szczególną ostrożność powinny zachować osoby uczulone na ananasy i nie powinny przyjmować suplementów z bromelainą. Mogą one wywołać reakcje alergiczne [70].

Najczęstsze działania niepożądane obejmują biegunkę, wzdęcia, nudności, ból głowy, zmęczenie i wysypkę [71].

Aby enzym został wchłonięty i miał działanie przeciwzapalne, bromelainę należy przyjmować na pusty żołądek minimum godzinę przed posiłkiem. Jednak dla niektórych osób może to powodować dyskomfort i podrażnienia żołądka.

Interakcje z lekami i suplementami

Bromelaina może wpływać na lepszą dostępność leków, a także zmniejszać niektóre działania niepożądane [72, 73].

W badaniu na szczurach bromelaina zwiększała wchłanianie heparyny w jelitach. Heparyna ma działanie rozrzedzające krew i może powstrzymywać tworzenie się skrzepów. Osoby przyjmujące jednocześnie heparynę i bromelainę powinny zachować ostrożność, ponieważ może to zwiększyć ryzyko krwawienia [74].

Bromelaina rozrzedza krew, dlatego nie należy jej stosować jednocześnie z innymi lekami rozrzedzającymi krew, takimi jak warfaryna [75]. Należy również zachować ostrożność, stosując bromelainę jednocześnie z innym suplementem, który rozrzedzają krew, jak np. olej rybny. Bromelaina pomaga również zwiększyć wchłanianie tetracyklin (antybiotyków zwalczających infekcje bakteryjne) [76, 77].

Bromelaina skutecznie poprawia wchłanianie kurkuminy. Dlatego kurkumina i bromelaina są często stosowane razem w celu zwiększenia wchłaniania i wzmocnienia działania przeciwzapalnego każdego z nich [78].

Bromelaina zwiększa również wchłanianie:

  • Kurkuminy [78]
  • Penicyliny [79]
  • Glutationu [80]

Suplementacja bromelainy

Dawkowanie

Podczas badania zapalenia kości i stawów u badanych stosowano dawki bromelainy w zakresie od 540 do 1890 mg na dobę. Przy niższych dawkach bromelaina jest bezpieczna i tolerowana [81].

Jednak badania z użyciem wyższych dawek dają sprzeczne wyniki. W jednym badaniu 1890 mg było dobrze tolerowanych, podczas gdy w innym badaniu z użyciem 945 mg odnotowano więcej działań niepożądanych [81].

Konieczne są dalsze długoterminowe badania w celu oceny bezpieczeństwa bromelainy.

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529416/
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2576539/
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14163938/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5143346/#s2title
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529416/
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577981/
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577981
  10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  11. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-89132016000100315&lng=en&tlng=en
  12. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-89132016000100315&lng=en&tlng=en
  13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14163938/
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5143346/#s2title
  16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529416/
  17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577981/
  18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156
  19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156
  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156
  22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156
  23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3265525/
  24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3265525/
  25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3265525/
  26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3265525
  27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11485354/
  29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11485354/
  30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19700238
  31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339108/
  32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339108/
  35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1506565/
  38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16308185/
  39. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998156/
  42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC538506/
  43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15278753/
  44. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC538506/
  45. https://headachejournal.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1526-4610.1967.hed0701013.x
  46. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15796206
  47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2576519
  48. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15161110
  49. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15161110
  50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12587686
  51. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12587686
  52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12466693
  53. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5285595/
  54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9207276/
  55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21689210
  56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15936249
  57. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2269703/
  58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10766699
  59. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529416/
  60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16308185
  61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2581828/
  62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529416/
  63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6352539/
  64. https://www.foundationalmedicinereview.com/wp-content/uploads/2019/02/v1-4-243.pdf
  65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17671882
  66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17671882
  67. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17671882
  68. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11161627
  69. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11161627
  70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/498486
  71. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC538506/
  72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3287010/
  73. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577981/
  74. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16950580
  75. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10902065
  76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1429694/
  77. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577981/
  78. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3633300/
  79. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3633300
  80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577981
  81. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15607266
  82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC538506/