Rak wątrobowokomórkowy (Hepatocellular carcinoma) jest najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby. Stanowi około 90% wszystkich nowotworów wątroby. Pozostałe 10% dotyczy nowotworów wywodzących się z wątrobowych dróg żółciowych. Występowanie tego nowotworu wiąże się często z wirusowym zapaleniem wątroby typu C i marskością wątroby. Chorują częściej mężczyźni niż kobiety.
Czym jest rak wątroby?
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) wywodzi się z hepatocytów, czyli właściwych komórek wątrobowych. Natomiast rak wyścielający przewody żółciowe (CCC) powstaje z komórek zwanych chongiocytami. Inne nowotwory złośliwe w tej lokalizacji są rzadkością. Pomimo że oba nowotwory różnią się od siebie pod wieloma względami, w klasyfikacji chorób zaliczane są do jednej grupy i mają wspólną nazwę – pierwotny rak wątroby. Wykrywany jest on najczęściej u osób po 60 roku życia i zazwyczaj poprzedza go przewlekły stan zapalny wątroby oraz marskość wątroby. Jedynie bardzo rzadka postać tego nowotworu może rozwijać się w zdrowej wątrobie u ludzi młodych, jest to rak włóknistoblaszkowy. Rak wątroby może dawać przerzuty do płuc, węzłów chłonnych, otrzewnej, nadnerczy i kości, rzadziej do innych narządów.
Przyczyny raka wątroby
Rozwój raka wątroby jest procesem długotrwałym i związanym zarówno z czynnikami genetycznymi, jak i środowiskowymi. Do najczęstszych zmian genetycznych w przebiegu HCC, zalicza się zmiany w obrębie chromosomu 1, 4, 6, 8, 9, 16 i 17. W 50% przypadków u pacjentów zauważono namnażanie fragmentu chromosomu 1q (1q21) oraz chromosomu 8q (8q24). W obrębie tych chromosomów znajdują się onkogeny takie jak: CHDL1, PTK2, C-Myc. Mutacje występują najczęściej w genach CTNNB1 (aż u ok. 35% pacjentów), AXIN1, APC oraz w genie p53, oraz CDKN2A w szlaku p53. Małe mutacje punktowe mogą dotyczyć genów IGF2R, SMAD2, RB1, CCND1, MET oraz PDGFRL. Odkryto już ponad 200 genów, w których mutacje mogą przyczyniać się do rozwoju tej choroby.
Do najczęstszych przyczyn powstawania raka wątrobowokomórkowego należą czynniki, które mogą uszkadzać komórki wątroby, czyli hepatocyty:
- wirusowe zapalenie wątroby typu B i C (HBV, HCV);
- marskość wątroby, która może wynikać z nadużywania alkoholu;
- hemochromatoza, czyli choroba genetyczna polegająca na zwiększonym wchłanianiu żelaza z pokarmu i odkładaniu go w tkankach, co może uszkodzić narządy;
- cukrzyca;
- otyłość;
- niedobór alfa1-antytrypsyny – białko osocza krwi produkowane w wątrobie, które odpowiedzialne jest za hamowanie elastazy (enzym, który uszkadza tkankę łączną);
- uszkodzenie wątroby przez aflatoksyny (mykotoksyny) wytwarzane przez szczepy Aspergillus, znajdujące się w źle przechowywanych produktach spożywczych;
- niekiedy leki antykoncepcyjne oraz sterydy anaboliczne.
Objawy raka wątroby
Rak wątrobowokomórkowy na wczesnym etapie nie daje żadnych specyficznych objawów klinicznych. Zazwyczaj jest on już widoczny w badaniu USG w zaawansowanym stadium marskości wątroby lub kiedy jest to rak wątroby wtórny, jako przerzut z innego raka np. żołądka, trzustki czy jelita grubego.
Do objawów zaawansowanej postaci raka wątroby należą:
- wodobrzusze spowodowane niewydolnością wątroby,
- żółtaczka zazwyczaj spowodowana naciskiem guza na drogi żółciowe,
- utrata masy ciała, szczególnie mięśni – pojawia się dysproporcja ciała, polegająca na bardzo wychudzonych kończynach i wodobrzuszu,
- niestrawność, wzdęcia, mdłości, pełność w nadbrzuszu,
- powiększenie wątroby, opuchlizna,
- encefalopatia wątrobowa – zazwyczaj obserwowane w zaawansowanym uszkodzeniu wątroby, spowodowana wydzielanymi toksynami przez uszkodzone komórki wątrobowe (objawy: majaczenie, zaburzenia snu i czuwania, apatia, nadpobudliwość, zaburzenia orientacji w przestrzeni, splątanie),
- brak apetytu,
- bóle brzucha,
- osłabienie, zmęczenie,
- skurcze mięśni zwłaszcza w godzinach nocnych,
- ciemne zabarwienie moczu,
- podwyższone enzymy wątrobowe oraz bilirubina,
- wysoki poziom żelaza we krwi,
- niekiedy hipoglikemia, hipercholesterolemia, hiperkalcemia,
- znacznie podwyższony poziom GGTP,
- stany podgorączkowe,
- krwawienie z przewodu pokarmowego,
- zmiany skórne w zaawansowanym stadium choroby, takie jak: łupież okrągły, pęcherzyca liściasta, rogowacenie słoneczne.
Rodzaje raka wątroby
Rak wątroby może być rakiem pierwotnym, czyli wątrobowokomórkowym wywodzący się z hepatocytów. Rozwija się w tkance wątrobowej i zazwyczaj poprzedza go uszkodzenie komórek wątroby przez czynniki zewnętrzne, a następnie przewlekły stan zapalny wątroby i marskość wątroby. Zapalenie wątroby najczęściej wywołane jest przez nadużywanie alkoholu lub infekcje np. wirusem zapalenia wątroby typu B, lub C. Wtórny rak wątroby jest skutkiem przerzutów nowotworowych innych narządów, najczęściej raka żołądka, jelita grubego, piersi, płuc lub czerniaka skóry.
Diagnostyka raka wątroby
Diagnostyka we wczesnym stadium choroby jest ograniczona. Nowotwór jest podstępny i przez wiele lat może nie dawać żadnych objawów. Zaleca się jednak u osób chorych na marskość wątroby czy nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu C wykonywania badania USG co pół roku.
Do badań diagnozujących raka wątroby należą:
- USG jamy brzusznej.
- Elastografia – nowoczesna metoda diagnostyczna, wykorzystująca fakt, że w wyniku procesu chorobowego zmienia się twardość tkanki narządu. Jest cyfrowe rozwinięcie badania palpacyjnego.
- Tomografia komputerowa (TK).
- Badanie palpacyjne – w czasie wdechu można wyczuć poniżej prawego łuku żebrowego dolny brzeg wątroby.
- Rezonans magnetyczny (MRI), który zazwyczaj połączony jest z biopsją gruboigłową, która pozwala określić, z jakich komórek wywodzi się rak, czy jest pierwotny, czy wtórny oraz ocenić stan wątroby.
Ze względu na to, że biopsja gruboigłowa jest badaniem inwazyjnym (może dojść do krwawienia i rozsiania komórek nowotworowych), stworzono kryteria nieinwazyjne rozpoznania raka wątrobowokomórkowego. W przypadku guzów powyżej 2 cm z widocznym wzmocnieniem unaczynienia tętniczego w obrazie radiologicznym i podwyższonym poziomem AFP (alfa-fetoproteiny – marker nowotworowy produkowany przez większość nowotworów wątroby) powyżej poziomu 400 ng/dl – nie zaleca się biopsji, a kryteria te są wystarczające do postawienia diagnozy.
Leczenie raka wątroby
Wybór metody leczenia raka wątrobowokomórkowego zależy od zaawansowania klinicznego choroby, stanu ogólnego pacjenta, występowania przerzutów, stanu czynnościowego wątroby. Najskuteczniejszą metodą, która może prowadzić do wyleczenia jest operacja i ewentualnie przeszczep wątroby (wycięcie guza i transplantacja wątroby). Operacja odbywa się z otwarciem powłok brzucha. Jeśli resekcja miąższu wątroby spowodowałaby pozostawienie mniej niż 30%, zaleca się wcześniejsze wykonanie embolizacji odpowiedniej gałęzi żyły wątrobowej. Coraz częściej stosuje się metodę laparoskopową lub z pomocą chirurgicznych robotów. Niestety u większości pacjentów guz jest wykrywany w późnym stadium i nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego.
W przypadku braku możliwości zabiegu chirurgicznego stosuje się inne metody leczenia:
- Termiczna ablacja – niszczenia guza nowotworowego z pomocą energii cieplnej (temperatura elektrody 600-1000 stopni Celsjusza), wytwarzanej przez fale radiowe i dostarczane do guza za pomocą odpowiedniej elektrody pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej. Ograniczeniem do wykonania zabiegu jest wielkość guza (do 5 cm).
- Krioablacja – polega na niszczeniu guza za pomocą niskiej temperatury ciekłym azotem. Ciekły azot na żadnym etapie nie dostaje się do ciała pacjenta. Jest to metoda w niewielkim stopniu obciążająca pacjenta. Zabieg przeprowadzany jest przez skórę w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą badań obrazowych (tomografii lub USG) w czasie rzeczywistym.
- Chemoembolizacja dotętnicza – stosuje się u chorych, u których z powodu zbyt dużej ilości guzów nie można wykonać termicznej ablacji. Metoda ta jest oparta na synergii leków przeciwnowotworowych oraz niedokrwienia tkanki guza. Wykonuje się zamknięcie (embolizacja) odpowiedniej tętnicy wątrobowej doprowadzającej krew do obszaru występowania nowotworu z użyciem lipiodolu jako materiału zatorowego i jednoczesnym podaniem dotętniczo leków przeciwnowotworowych.
- Radioembolizacja – zabieg pod względem wykonania podobny do chemoembolizacji. Polega na podaniu lipiodolu jako materiału do embolizacji unaczynienia tętniczego połączonego z radioaktywnymi cząsteczkami jodu 131J (TARE – transarterial radioembolization) lub z mikrosferami znakowanymi radioaktywnym izotopem itru 90Y.
- Terapia celowana raka wątrobowo komórkowego.
W leczeniu wykorzystuje się leki mające działanie antyangiogenne (hamujące wytwarzanie naczyń krwionośnych). Do leków tych należą m.in. linifamid, brivanib, sorafenib, lenvatinib. W około 80% raków wątrobowokomórkowych obserwuje się nadekspersję białek ścieżki sygnałowej c-MET i HGF, co wykorzystuje się w leczeniu tivantinibem.
- Transplantacja wątroby
Transplantacje wątroby stosowane są w celu całkowitego usunięcia zmian nowotworowych oraz pozostałego narządu mogącego być źródłem powstawania nowych ognisk nowotworu. Niestety nie zawsze istnieje dostępność narządów do przeszczepów. Jeśli dojdzie do transplantacji, pacjent musi przez całe życie przyjmować leki immunosupresyjne (hamujące procesy immunologiczne). Niestety nie jest to korzystne dla pacjentów onkologicznych, gdyż spadek odporności, może spowodować brak reakcji ze strony układu immunologicznego na pojawienie się komórek nowotworowych.
- Chemioterapia systemowa – niestety jest mocno ograniczoną metodą w przypadku raka wątroby i najlepiej łączyć ją z innymi metodami.
- Radioterapia
Teleradioterapia jest najstarszą metodą stosowaną w napromienianiu wątroby. Napromienianie całej wątroby z powodu licznych przerzutów ma charakter paliatywny. Podanie dawki całkowitej 21 Gy w 7 frakcjach wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych, nudności wymiotów, a także gorączki, osłabienia i wodobrzusza związanego z zaawansowanymi przerzutami do wątroby. Radioterapia stereotaktyczna (SBRT – stereotactic body radiotherapy) polegająca na miejscowym stosowaniu kilku frakcji napromieniania w dawce całkowitej 80 – 150 Gy pozwala na zmniejszenie wystąpienia uszkodzenia wątroby.
Najlepsze efekty osiąga się łącząc metody miejscowe w skojarzeniu z chemioterapią (najczęściej: fluorouracyl, cisplastyna, doksorubicyna). Jednym z leków zwiększających apoptozę komórek nowotworowych i antyproliferacyjnych jest Sorafenib, który hamuje aktywność kinazy tyrozynowej VEGFR T1-3. Lek ten wydłuża życie pacjentów leczonych paliatywnie. Ogromne znaczenie w przypadku raka wątroby odgrywa dieta wątrobowo-trzustkowa z ograniczeniem żywności przetworzonej, z obniżoną podażą tłuszczów a zwiększoną podażą białka. Liczba posiłków musi być zwiększona, a porcje zmniejszone. Pacjent powinien zgłosić się do specjalisty w celu ułożenia odpowiedniej diety i suplementacji celowanej, aby zapobiegać kacheksji i łagodzić skutki uboczne leczenia.
Rak wątroby – rokowania
Jeśli rak wątrobowokomórkowy zostanie wykryty we wczesnym stadium i jest możliwość przeprowadzenia operacji chirurgicznej, to 5-letnie przeżycie wynosi nawet do 70%. U chorych po transplantacji wątroby z guzami mniejszymi niż 3 cm – przeżycie 5 – letnie sięga około 85%. W chorobie zaawansowanej niestety rokowania są znacznie gorsze i 5-letnie przeżycie dotyczy 10% chorych.
Autor: Katarzyna Arkuszyńska