Rak trzustki jest stosunkowo rzadkim nowotworem i statystycznie występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Podaje się również, że ryzyko zachorowania na raka trzustki wzrasta z wiekiem. Niestety coraz częściej dotyczy on osób młodych lub osób po 50 roku życie. Jest on również stosunkowo późno wykrywany, ponieważ rozwija się powoli i przez pierwsze lata nie daje praktycznie żadnych objawów. Jest jednak kilka objawów nieswoistych, które często są bagatelizowane i mylone z innymi chorobami lub przypadłościami.
Rak trzustki — ogólna charakterystyka choroby
Rak trzustki jest jednym z najbardziej śmiertelnych nowotworów. Statystyki nie są sprzyjające i nie zmieniają się od lat, głównie z powodu trudności w wykryciu guza we wczesnym stadium i oporności na chemioterapeutyki. Nie mnie jednak zdarzają się przypadki, także i w Polsce, kilkuletniego przeżycia, a nawet kilkunastoletniego. Można wyróżnić dwie główne grupy nowotworów złośliwych trzustki. Prawie 95% nowotworów złośliwych w obrębie tego narządu, to raki gruczołowe (gruczolakoraki) wywodzące się z części zewnątrzwydzielniczej (odpowiedzialnej za produkcję soku trzustkowego trawiącego głównie tłuszcze). Znacznie rzadziej występują: rak jasnokomórkowy, rak onkocytarny, rak śluzotwórczy, mięsaki, rak płaskonabłonkowy. Pancreatoblastoma, jest najczęstszym nowotworem trzustki u dzieci. Rzadszymi guzami są guzy wywodzące się z części wewnątrzwydzielniczej (dokrewnej), rozwijającej się z komórek produkujących hormony (głównie insulinę i glukagon), czyli wysepek trzustkowych. Rokowania w przypadku guzów endokrynnych są zdecydowanie lepsze. Wśród tego typu nowotworów występują zarówno guzy łagodne, jak i złośliwe.
Pierwsze objawy nowotworu trzustki
Na początkowym etapie wzrostu guzy trzustki nie dają żadnych objawów. Czasami chorzy uskarżają się na ogólne osłabienie, problemy z niestrawnością, odbijanie, pełność po jedzeniu oraz dyskomfort w górnej części brzucha. Po pewnym czasie może nastąpić utrata masy ciała, brak apetytu, bóle kręgosłupa w dolnym odcinku. Uczucie sytości może występować nawet przed jedzenie, a brzuch często bywa wzdęty przez cały dzień. Zmianie również może ulec rytm wypróżnień, a stolec może być trudny do spłukania w toalecie, gdyż ma mocno tłuszczową konsystencję. Oczywiście te objawy mogą dotyczyć innych schorzeń, ale warto takich dolegliwości nie lekceważyć i zrobić podstawowe badania, a także USG jamy brzusznej. Przy zaawansowanej chorobie i przerzutach do narządów odległych (głównie wątroby), sylwetka może przybrać charakterystyczny wygląd: dość szybko chudną kończyny dolne i dochodzi do utraty mięśni, a brzuch jest wzdęty, włącznie z wodobrzuszem.
Pierwsze objawy raka trzustki:
- niestrawność i dyskomfort w nadbrzuszu,
- odbijanie,
- uczucie pełności przed i po posiłku,
- nieregularne wypróżnianie się,
- tłuszczowe stolce o jasnym kolorze,
- bóle promieniujące w okolice pleców i łopatek,
- bóle brzucha,
- nudności,
- osłabienie,
- depresja,
- utrata masy ciała, bez konkretnej przyczyny,
- cukrzyca w początkowym stadium,
- świąd skóry,
- bóle kręgosłupa,
- zmiany skórne.
W bardziej zaawansowanym stadium choroby może pojawić się:
- znaczna utrata masy ciała i masy mięśniowej,
- silne osłabienie, męczliwość,
- żółtaczka,
- krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego,
- ciemne zabarwienie moczu, spowodowane wysokim stężeniem bilirubiny we krwi,
- silne bóle brzucha,
- gorączka,
- niedokrwistość,
- wymioty,
- tłuszczowe, odbarwione stolce, biegunki,
- zakrzepowe zapalenie żył (tzw. Zespół Trousseau),
- nietolerancja glukozy,
- guz okolicy pępka (tzw. guzki siostry Mary Joseph) – taki guzek może przypominać przepuklinę pępkową,
- silny ból grzbietu spowodowany naciekami guza,
- wyczuwalny pęcherzyk żółciowy podczas badania palpacyjnego tzw. zespół Courvoisiera (sugeruje niedrożność przewodu żółciowego wspólnego),
- wodobrzusze,
- powiększony węzeł Virchowa (węzeł chłonny położony w pobliżu dolnego odcinka żyły szyjnej wewnętrznej po stronie lewej).
Guzy endokrynne trzustki występują rzadko, częściej u kobiet pomiędzy 40 a 50 roku życia. Najczęstszych z nich jest tzw. insulinoma, który jest małym guzkiem wydzielającym insulinę. Jednym z objawów jest niedocukrzenie szczególnie na czczo oraz po wysiłku, splątanie, depresja, tachykardię, kołatanie serca, napady padaczki, leniwa źrenica, poty. Guzki endokrynne mogą dawać też objawy takie jak: ciężka długotrwała biegunka, duże wahania stężenia glukozy we krwi, ciężka do leczenia choroba wrzodowa żołądka. Objawy są również uzależnione od umiejscowienia guza. Zdecydowanie szybciej wykrywany jest guz głowy trzustki, ze względu na pojawiającą się żółtaczkę i niedrożność dróg żółciowych. Narastające niespecyficzne bóle z promieniowaniem do pleców i łopatek, to objaw guza zlokalizowanego w trzonie lub ogonie trzustki. Oczywiście z objawami towarzyszącymi, wyżej wymienionymi.
Przyczyny raka trzustki
Istnieją czynniki, które mogą wpłynąć na powstanie raka trzustki:
- uwarunkowania genetyczne, rodzinne mutacje genetyczne (m.in. genu BRC1, BRC2, APC – związanego z rodzinną polipowatością jelita grubego, mutacje w obrębie genów supresorowych, onkogenów oraz genów naprawczych),
- przewlekłe zapalenie trzustki,
- zespół Peutza-Jeghersa,
- kontakt z pestycydami, metalami ciężkimi, DTT, benzydyną, chlorkami metylenu, chlorhydryny, etylenu i propylenu, beta naftylaminą,
- nadużywanie alkoholu,
- palenie papierosów, (nitrozaminy występujące w tytoniu),
- przewlekły stres,
- cukrzyca typu 2,
- otyłość brzuszna,
- rodzinna polipowatość jelita grubego,
- dieta bogata w przetworzoną żywność, czerwone mięso, duża ilość nasyconych tłuszczów oraz węglowodanów prostych, żywność w puszkach, z dodatkiem konserwantów,
- nieleczone wrzody żołądka.
Jeśli chodzi o uwarunkowania genetyczne, to rak trzustki w wielu przypadkach jest chorobą spowodowaną mutacją genetyczną. Mutacje w obrębie genów supresorowych, które ograniczają proliferację komórkową i zwiększają apoptozę, powodują niekontrolowany rozrost komórki, niestabilność genetyczną. Dotyczy to głównie genu supresorowego typu p16 w chromosomie 9p, genu p53 zlokalizowany w chromosomie 17p, genu BRCA2 oraz genu DPC4 w chromosomie 18q (delecja, utrata poszczególnych alleli). W powstawaniu raka trzustki biorą udział także geny mutatorowe, które tracą zdolność naprawczą. Ich produkty białkowe biorą udział w procesach naprawczych uszkodzonego materiału genetycznego. Mutacje genów mutatorowych prowadzą do niestabilności genomu, warunkując zwiększoną predyspozycję do powstawania nowotworów. Z kolei najczęściej aktywowanymi onkogenami (przekształcone protoonkogeny, które są zdolne do indukowania karcynogenezy) w raku trzustki jest K-ras, w którym zachodzi mutacja i dotyczy ona około 90% przypadków raka trzustki i najczęściej dotyczy zmian w kodonie 12.
Rak trzustki — diagnostyka. Jak go rozpoznać?
Wczesne wykrycie choroby daje największe szanse na skuteczne wyleczenie. Do badań pozwalających wykryć chorobę należą:
- Dokładny wywiad lekarski obejmujący dolegliwości pacjenta, historię rodzinną, uwarunkowania genetyczne, styl życia i dietę, a także narażenie na stres, rodzaj wykonywanej pracy. Z badań przedmiotowych: powiększenie wątroby, tkliwość, wodobrzusze, powiększone węzły chłonne, obrzęki obwodowe, guzek pępkowy, spadek masy ciała.
- USG jamy brzusznej. Jest podstawowym i bezpiecznym badaniem w ocenie trzustki i wątroby. Ważne jest doświadczenie osoby, która je wykonuje. Powinno być wykonane już po wczesnych symptomach takich jak uczucie pełności, bóle brzucha, utrata masy ciała, czy brak apetytu.
- Endosonografia trzustki EUS – Za pomocą endoskopu wprowadza się głowicę urządzenia przez przełyk, żołądek i dwunastnicę, aby obejrzeć z bliska trzustkę i jej przewody.
- Ultrasonografia Doppler Color.
- RTG żołądka oraz dwunastnicy.
- Tomografia komputerowa jamy brzusznej z dożylnym kontrastem. Jest to badanie dokładniejsze niż USG. Pozwala na wykrycie zmian w trzustce oraz stopnia zaawansowana choroby (przerzuty do węzłów chłonnych lub wątroby).
- IPEUS (Intraportal Endovascular Ultrasonography), czyli ultrasonografia przez żyłę wrotną lub IDUS przez przewód trzustkowy.
- Rezonans magnetyczny MRI – pozwala dokładne zobrazowanie całej trzustki.
- EPCW – endoskopowa pancreatocholangiografia – za pomocą endoskopu, który wprowadza się do dwunastnicy i podanie kontrastu, wykonuje się serię zdjęć, aby sprawdzić przeszkody w przewodzie trzustkowym.
- BAC – przezskórna aspiracyjna cytologiczna biopsja cienkoigłowa.
- Laparoskopia z biopsją i ultrasonografią.
- MRCP – połączenie metody ECPW i obrazowania metodą rezonansu magnetycznego.
- PET-TK – Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa – bardzo dokładne badanie, pozwalające na wykrycie zmian w trzustce, a także zlokalizowaniu przerzutów w węzłach chłonnych i w narządach odległych.
Biologia molekularna raka trzustki w dalszym ciągu jest jeszcze mało poznana, niemniej jednak coraz częściej sprawdza się u pacjentów mutacje genetyczne. Badania wskazują na diagnostyczne znaczenie onkogenu K-ras, który występuje u 90% pacjentów chorujących na raka trzustki. Wysoka częstotliwość występowania mutacji w kodonie 12 genu K-ras w raku trzustki może stwarzać możliwość wykrywania raka na wczesnym etapie, poprzez wykonanie badań z krwi, stolca czy soku trzustkowego nie koniecznie tylko z guza.
Z badań laboratoryjnych należy wykonać, m.in.:
- morfologię krwi z rozmazem,
- enzymy wątrobowe Aspat, Alat oraz bilirubinę,
- lipidogram (HDL, LDL, TRiglicerydy),
- enzymy trzustkowe: amylazę oraz lipazę trzustkową,
- GGTP – oznaczenie aktywności GGTP (gamma-glutamylotranspeptydazy), przydatne w diagnostyce chorób dróg żółciowych i wątroby oraz trzustki,
- marker CA 19 – 9 – ułatwia on także monitorowanie choroby w trakcie leczenia,
- OB, CRP,
- Poziom żelaza i ferrytyny – pomimo częstej niedokrwistości, ze względu na stan zapalny w organizmie, ferrytyna może być na bardzo wysokim poziomie, przekraczając kilkukrotnie normy,
- stężenie fosfatazy zasadowej ALT,
- badanie moczu.
Leczenie raka trzustki
Nowotwory złośliwe trzustki są trudnymi do leczenia rakami. Leczenie dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę ogólny stan pacjenta, obecność lub brak przerzutów odległych, możliwość operacji (nie mogą występować przerzuty). Leczenie chirurgiczne daje większe szanse na wyleczenie nowotworu, ale w przypadku raka trzustki bardzo rzadko guz jest wykrywany w stadium, gdy nie ma jeszcze przerzutów odległych. Leczenie chirurgiczne uzupełnia się o chemioterapię i radioterapię w różnych konfiguracjach. Czasami stosuje się chemioterapię przed operacją, w celu zmniejszenia guza. Leczenie chirurgiczne obejmuje radykalny zabieg operacyjny – resekcje (wycięcie głowy trzustki wraz z dwunastnicą lub częściowym obwodowym wycięciu trzustki, lub całej trzustki wraz z dwunastnicą) lub resekcje łagodzące, czyli paliatywne. Wycięcie nowotworu trzustki lub trzustki jest operacją bardzo skomplikowaną, ponieważ w pobliżu trzustki znajduje się wiele narządów, które mogą ulec uszkodzeniu (dwunastnica, wątroba, żyła wrotna, aorta oraz żyła główna dolna, a także główna tętnica odżywiająca jelita).
Leczenie wspomagające obejmuje radioterapię, chemioterapię lub obie te metody. Dawki promieniowania i chemioterapeutyków w przypadku raka trzustki są wysokie i bardzo wyniszczające. Radioterapia może być śródoperacyjna lub łączona z chemioterapią paliatywną i polega na podaniu dużej dawki napromieniowania. Chemioterapia może być jednolejkowa lub wieloskładnikowa (skojarzona). Do chemioterapeutyków podawanych w leczeniu raka trzustki należy 5-Fu, czyli 5-Fluorouracil-Ebewe. Jest to bardzo silny lek, powodujący wiele skutków ubocznych, również na poziomie komórkowym. Odpowiedź na ten lek, to około 20%. Gemcitabine to nowy lek działający podobnie do Fluorouracilu.
Najbardziej znanymi schematami w chemioterapii skojarzonej są:
- FAM (5-Fu + Doxorubicyna + Mitomycyna),
- ELF (Etopozid + Leucovorin + 5-Fu),
- FA (5-Fu + Doxorubicyna),
- GP – gemcitabina + cisplatyna,
- LFP – wolinian wapnia+ 5-Fu + Cisplatyna,
- GemCap – gemcytabina + kapecytabina.
Podczas leczenia należy wzmacniać pacjenta odpowiednią dietą wątrobowo-trzustkowa, która jest niezwykle lekkostrawną dietą, a przy tym musi dostarczać odpowiednią ilość składników odżywczych, minerałów i witamin. Musi być to dieta wysokobiałkowa, z ograniczeniem tłuszczu. Jednocześnie posiłki zjadane częściej (8-10 razy dziennie w ciągu dnia), powinny mieć bardzo małą objętość. Odpowiednio celowana, indywidualnie dobrana suplementacja, enzymy trzustkowe mogą łagodzić dolegliwości, które pojawiają się podczas agresywnego leczenia. Oczywiście w tym przypadku obligatoryjnie należy zgłosić się do onkodietetyka klinicznego z podejściem holistycznym. Nie należy przyjmować suplementów na własną rękę. Odpowiednie leki wspomagające przepisuje lekarz.
Rokowania dla chorych na raka trzustki
Rokowania w przypadku raka trzustki niestety nie są zadowalające. Od lat naukowcy próbują znaleźć odpowiednie schematy leczenia. Pojawiają się także badania kliniczne, w których testuje się nowe leki, najczęściej do takich działań kwalifikują się pacjenci z mutacjami genetycznymi. Przeżycie 5-letnie po resekcji trzustki mieści się w przedziale od 15 do 20%. Przeżycie 12-miesięczne w raku trzustki bez resekcji to około 20-25%. Zdarzają się przypadki, że chemioterapia pomimo przerzutów na tyle zmniejszy guzy, że będzie możliwa operacja. Są to rzadkie przypadki, ale jednak nie należy odbierać nadziei pacjentom. Psychika w przypadku pacjentów onkologicznych jest podstawą i wpływa także na przebieg leczenia, samopoczucie w czasie leczenia. Z ciekawostek pojawiło się badanie kliniczne prowadzone na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu. Zespół badaczy pod kierownictwem prof. dr hab. Wojciecha Kielana pracuje nad nowatorską metodą leczenia raka trzustki (elektrochemioterapią) polegającej na destabilizacji błony komórkowej komórki nowotworowej i zwiększeniu jej przepuszczalności dla leków (chemioterapeutyki lub jony wapnia). Dowiedz się więcej na temat rokowań w raku trzustki.
Profilaktyka nowotworu trzustki
Profilaktyka raka trzustki obejmuje wprowadzenie odpowiedniej diety, bogatej w kwasy omega 3, witaminy, minerały, antyoksydanty oraz błonnik, a także nawadnianie organizmu. Należy rzucić palenie i nie nadużywać alkoholu. Należy wprowadzić umiarkowaną aktywność fizyczną, metody relaksacyjne i oddechowe. Osoby z rodziny, w której występowały nowotwory, powinny wykonać testy genetyczne określające ryzyko zachorowania na raka. Testy genetyczne pozwalają efektywnie wykryć mutacje genów zwiększających ryzyko wystąpienie raka trzustki. Wczesne określenie ryzyka pozwala kontrolować rozwój choroby i zwiększyć szanse chorego na przeżycie.