Otyłość a zdrowie – jak powstaje i jak skutecznie ją leczyć? Część III

Walka z otyłością to długotrwały proces wymagający cierpliwości, ogromnego zaangażowania oraz – w zależności od etiologii choroby – kompleksowej opieki lekarskiej, wsparcia dietetyka, psychologa, a także najbliższego otoczenia. Postępy pojawiają się stopniowo, a okresy stagnacji w redukcji masy ciała są naturalnym etapem terapii. Warto podkreślić, że ewentualne nawroty są wpisane w naturę tej przewlekłej choroby i nie wynikają z braku tzw. silnej woli. Każda ze strategii terapeutycznych wymaga dyscypliny, a żadna nie stanowi cudownego antidotum, które samodzielnie rozwiąże problem. W niniejszym tekście – zamykającym cykl poświęcony otyłości – przyjrzymy się dostępnym metodom leczenia oraz potencjalnym skutkom ubocznym każdej z nich.

Leczenie otyłości – od czego zacząć?

Proces leczenia otyłości wymaga starannego zaplanowania. Stosowanie radykalnych głodówek lub tzw. cudownych diet niesie za sobą poważne konsekwencje zdrowotne – od niedoborów składników odżywczych i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, przez nadmierną utratę białka (prowadzący do ubytku masy mięśniowej oraz osłabienia struktury narządów wewnętrznych, w tym serca, wątroby oraz tarczycy), aż po nieuchronny efekt jo-jo i zniechęcenie. Najtrwalsze rezultaty przynosi stopniowa redukcja wagi. Bezpieczny i stabilny ubytek masy ciała powinien wynosić od 0,5 do 1 kg tygodniowo (czyli około 2–4 kg miesięcznie).

Zmiana nawyków żywieniowych

Kluczowym elementem leczenia jest trwała zmiana nawyków żywieniowych. Najlepsze rezultaty przynosi wdrożenie zbilansowanej diety ubogoenergetycznej (redukcyjnej). Polega ona na wprowadzeniu deficytu kalorycznego przy jednoczesnym ograniczeniu tłuszczów typu trans, nasyconych kwasów tłuszczowych oraz węglowodanów o średnim i wysokim indeksie glikemicznym (IG > 55). Takie postępowanie pozwala na skuteczne obniżenie glikemii oraz insulinemii. Konieczne jest także wyeliminowanie żywności wysoko przetworzonej. Nowy model żywienia nie oznacza jednak rezygnacji z przyjemności, jaką daje jedzenie. Jadłospis opracowany wspólnie z dietetykiem może być równie smaczny, a przy tym zdecydowanie zdrowszy. Odpowiednie zbilansowanie posiłków pozwala na okazjonalne uwzględnienie w diecie ulubionych produktów pacjenta. Codzienne menu powinno być bogate w błonnik oraz dostarczać optymalną ilość białka, węglowodanów i tłuszczów (ze szczególnym uwzględnieniem kwasów omega-3: EPA i DHA). Choć pewne założenia mają charakter uniwersalny (np. restrykcja kaloryczna czy regularność posiłków), plan żywieniowy zawsze musi być dopasowany indywidualnie. W określonych przypadkach – np. przy współistniejących nietolerancjach lub alergiach – konieczne może być wykluczenie laktozy, glutenu bądź innych składników uczulających.

W procesie kontroli masy ciała pomocne mogą okazać się wybrane preparaty roślinne oraz popularne przyprawy. Do ziół bezpośrednio stymulujących metabolizm tłuszczów należą m.in. Yerba mate oraz zielona herbata. Morwa biała pomaga kontrolować gospodarkę węglowodanową poprzez ograniczanie wchłaniania cukrów. Z kolei bazylia, melisa, koper włoski, oregano, szałwia, tymianek czy szanta zwyczajna usprawniają procesy trawienne, pomagają walczyć ze wzdęciami i wspomagają pracę przewodu pokarmowego. Należy jednak wyraźnie podkreślić: produkty te stanowią jedynie cenne wsparcie dla diety i aktywności fizycznej – one wspomagają odchudzanie, ale same w sobie nie odchudzają.

Rola aktywności fizycznej

Liczne badania dowodzą, że stopniowe wdrażanie aktywności fizycznej przynosi wszechstronne korzyści zdrowotne. Wpływa m.in. na zwiększenie wydatku energetycznego, podkręcenie tempa metabolizmu oraz ochronę tkanki mięśniowej przed katabolizmem (utratą białek mięśniowych). Regularny ruch wzmacnia układ kostny oraz sercowo-naczyniowy (normalizacja ciśnienia krwi), poprawia ogólną kondycję i istotnie podnosi samopoczucie. Warto podkreślić, że wzrost masy mięśniowej bezpośrednio przekłada się na zwiększenie spoczynkowego tempa przemiany materii.

Wysiłek powinien być bezpieczny i efektywny, dlatego należy go dostosować do aktualnej wydolności oraz indywidualnych możliwości danej osoby. Aktywność fizyczna powinna obejmować zarówno ćwiczenia aerobowe (kardio), jak i trening oporowy (siłowy), wskazana częstość to 2-4 razy w tygodniu, a najlepiej codziennie (40-45 min).        

Modyfikacja nawyków żywieniowych oraz wdrożenie kontrolowanej aktywności fizycznej stanowią fundament leczenia otyłości. W zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz obecności chorób współistniejących, konieczne może okazać się jednak wprowadzenie dodatkowych metod terapeutycznych.

Wsparcie zdrowia mitochondrialnego i metabolicznego. Znaczenie snu i redukcji stresu

Przewlekły stan zapalny oraz stres oksydacyjny, indukowane nadmiarem tkanki tłuszczowej, prowadzą do dysfunkcji mitochondriów oraz poważnych zaburzeń w obrębie kluczowych szlaków metabolicznych (mechanizmy te zostały szczegółowo omówione w drugiej części cyklu). W związku z tym ukierunkowane wsparcie mitochondrialne stanowi fundamentalny element terapii dążącej do przywrócenia homeostazy organizmu oraz optymalizacji procesu redukcji tkanki tłuszczowej. Wdrożenie odpowiedniej suplementacji może istotnie przyspieszyć ten proces, aktywując zablokowane szlaki metaboliczne. Kluczową rolę odgrywa tutaj L-karnityna, która jest niezbędna w procesie β-oksydacji, umożliwiając transport długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do wnętrza mitochondrium, gdzie ulegają one przekształceniu w energię komórkową (ATP). Dodatkowo związek ten stymuluje przemiany glukozy oraz wykazuje silne działanie neuro- i hepatoprotekcyjne. Równie istotnym elementem regulacyjnym jest chrom, który wchodzi w skład czynnika tolerancji glukozy (GTF). Poprzez potęgowanie działania insuliny na tkanki obwodowe, bierze on czynny udział w kontroli glikemii i poprawie wrażliwości insulinowej, jednocześnie regulując metabolizm lipidów oraz białek. Bezpośrednie wsparcie dla łańcucha oddechowego stanowi natomiast koenzym Q10 (ubichinon), bez którego efektywna synteza ATP z pożywienia byłaby niemożliwa. Jako silny, lipofilny antyoksydant, koenzym Q10 skutecznie przeciwdziała peroksydacji lipidów – w tym wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) – oraz zwiększa oporność frakcji LDL na utlenianie, co ma kluczowe znaczenie w profilaktyce układu krążenia. Działanie to doskonale współgra z właściwościami kwasów tłuszczowych Omega-3 (EPA i DHA), które hamują syntezę triglicerydów oraz lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) w wątrobie, przy jednoczesnym podnoszeniu poziomu frakcji HDL. Kwasy te charakteryzują się także szerokim spektrum działania neuroprotekcyjnego, przeciwarytmicznego, przeciwmiażdżycowego i przeciwzakrzepowego. Kompleksowe wsparcie metaboliczne wymaga również obecności mikroelementów, takich jak selen i cynk. Selen, będąc kofaktorem kluczowych enzymów antyoksydacyjnych (takich jak peroksydaza glutationowa), skutecznie neutralizuje wolne rodniki i wykazuje silne właściwości immunomodulujące. Ponadto, jest niezbędnym komponentem dejodynaz – enzymów warunkujących prawidłową konwersję hormonów tarczycy, co bezpośrednio przekłada się na regulację tempa metabolizmu spoczynkowego. Z kolei cynk, pełniąc funkcję kofaktora dla ponad 300 enzymów, odgrywa fundamentalną rolę w syntezie oraz katabolizmie węglowodanów, lipidów, białek i kwasów nukleinowych. Równie istotnym filarem regeneracji mitochondriów – obok celowanej suplementacji – pozostaje higiena stylu życia. Kluczowe znaczenie ma odpowiednia ilość nieprzerwanego, efektywnego snu nocnego (7–9 godzin), który warunkuje odpowiednią regenerację. Proces odnowy wspiera także skuteczna redukcja czynników stresogennych. Przewlekły stres prowadzi bowiem do permanentnego podniesienia poziomu kortyzolu, a taka długotrwała hiperkortyzolemia indukuje negatywne zmiany ogólnoustrojowe. Nasila ona katabolizm mięśniowy, potęguje insulinooporność oraz sprzyja odkładaniu metabolicznie niebezpiecznej tkanki tłuszczowej trzewnej, co bezpośrednio sabotuje proces redukcji masy ciała i pogłębia dysfunkcję mitochondriów. Aktywność fizyczna wspiera natomiast proces biogenezy mitochondriów.

Reklama

Eisen-Intercell plus C Żelazo z witaminą C Sprawdź

Witamina B12 MSE 250µg Sprawdź

ADEK-Intercell® Sprawdź

Cynk dwuwartościowy MSE Sprawdź

Selen MSE Sprawdź

QuinoMit Q10® Fluid z Selenem MSE Sprawdź

EnzOmega ® MSE Sprawdź

Leczenie operacyjne

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego powinna być przeprowadzana przez wielodyscyplinarny zespół doświadczony w chirurgii bariatrycznej, składający się z chirurga bariatry, specjalistę w zakresie leczenia otyłości, anestezjologa, psychologa lub psychiatry, dietetyka, a także pielęgniarki środowiskowej lub pracownika socjalnego (oraz diabetologa w przypadku chorych na cukrzycę). Kompleksową opiekę nad tą grupą pacjentów zapewnia wdrożony pod koniec 2021 roku program pilotażowy KOS-BAR. Przygotowanie do zabiegu trwa zazwyczaj od 3 do 6 miesięcy (w niektórych przypadkach przygotowanie może zostać wydłużone do roku). Zadaniem specjalistów jest opracowanie indywidualnego planu leczenia i przygotowanie pacjenta pod względem klinicznym oraz psychologicznym. Ma to na celu zminimalizowanie ryzyka powikłań pooperacyjnych i obejmuje m.in. wstępną redukcję masy ciała, zmianę nawyków żywieniowych oraz edukację pacjenta w zakresie nowej dyscypliny i zmiany stylu życia, która będzie konieczna również po operacji.Wskazania do leczenia operacyjnego finansowanego w ramach NFZ obejmują otyłość III stopnia (BMI≥40 kg/m²) oraz otyłość II stopnia (BMI w przedziale 35-39,9 kg/m²), jeśli chirurgiczna redukcja masy ciała może przynieść poprawę w zakresie chorób wywołanych otyłością. Do schorzeń tych zalicza się m.in.: cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby układu sercowo-naczyniowego, zespół bezdechu sennego, choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego, hiperlipidemie, niepłodność żeńską oraz niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Dodatkowe kryteria włączenia do operacji obejmują: brak przeciwwskazań do znieczulenia oraz pełną gotowość pacjenta do aktywnego udziału w długofalowym procesie terapeutycznym. Leczenie to nie ogranicza się bowiem wyłącznie do przygotowania i samej operacji, lecz wymaga od chorego trwałej i głębokiej modyfikacji dotychczasowego stylu życia. Do najczęściej wykonywanych operacji bariatrycznych należą laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka oraz wyłączenie żołądkowo-jelitowe z zespoleniem omijającym typu Roux-en-Y. Odrębną formę leczenia stanowią zabiegi endoskopowe (takie jak endoskopowe umieszczenie balonu w żołądku, endoskopowa gastroplastyka rękawowa czy endoskopowa plikacja dna i trzonu żołądka). Metody te są jednak zazwyczaj traktowane jako procedury wspomagające lub jako tzw. terapia pomostowa, poprzedzająca właściwe leczenie operacyjne. Choć wskaźnik śmiertelności pooperacyjnej jest bardzo niski i wynosi zaledwie 0,03–0,2%, pacjenci muszą liczyć się z ryzykiem wystąpienia wczesnych powikłań. Należą do nich krwawienia do jamy otrzewnej lub przewodu pokarmowego, niedrożność przewodu pokarmowego, infekcje oraz incydenty zakrzepowo-zatorowe. Warto pamiętać, że zlekceważenie zaleceń dietetycznych może w krótkim czasie doprowadzić do niedożywienia białkowo-energetycznego, niedokrwistości (wynikającej z niedoborów żelaza, witaminy B12 i B9) oraz innych symptomów wywołanych brakiem substancji odżywczych. Nowy model leczenia po operacji wymaga radykalnego zmniejszenia objętości posiłków (do 50–100 ml) przy jednoczesnym zwiększeniu ich częstotliwości (do 6–7 razy na dobę). Posiłki o stałej konsystencji wprowadza się do menu dopiero po upływie 4–6 tygodni od zabiegu, a sama dieta musi charakteryzować się wysoką podażą białka (1–1,5 g/kg m.c.). Ze względu na charakter terapii, pacjent po operacji bariatrycznej wymaga monitorowania przez całe życie. Konieczna jest regularna ocena stanu metabolicznego, postępów w redukcji masy ciała oraz korygowanie niedoborów białka, witamin, makro- i mikroelementów. W ramach rutynowych badań pomocniczych zaleca się kontrolowanie morfologii krwi obwodowej, stężenia witaminy B12, witaminy B9, ferrytyny oraz żelaza (anemia to częste powikłanie po operacji bariatrycznej), a także poziomu glukozy, elektrolitów, witaminy D3, wapnia i parathormonu. Stałe przyjmowanie preparatów witaminowo-mineralnych jest niezbędne do końca życia – rekomenduje się suplementację wapnia, witaminy D, witaminy B12, B9 oraz żelaza (najlepiej w połączeniu z witaminą C). Pamiętać należy również o opiece psychologicznej. Adaptacja do nowego procesu leczenia, sposobu żywienia i suplementacji, rekonwalescencja po zabiegu oraz transformacja wyglądu na skutek utraty masy ciała mogą być źródłem dużego obciążenia psychicznego. Efekty leczenia chirurgicznego zależą zarówno od rodzaju wykonanej operacji, jak i od poziomu współpracy ze strony pacjenta. Przy ocenie skuteczności terapii analizuje się procentową utratę nadmiaru masy ciała oraz stopień redukcji ryzyka związanego z powikłaniami otyłości. Zdarzają się jednak przypadki, w których leczenie okazuje się nieskuteczne. Najczęściej wynika to z braku zrozumienia przez chorego, że sam zabieg to dopiero pierwszy krok na długiej i wymagającej drodze do odzyskania zdrowia, co w konsekwencji prowadzi do zaniechania współpracy w zakresie opieki dietetycznej, psychologicznej czy farmakologicznej. Istotnym czynnikiem ryzyka jest również kwalifikowanie do operacji osób z zaburzeniami odżywiania (takimi jak zespół nocnego jedzenia czy nałogowe jedzenie), a także brak możliwości kontynuowania przez pacjenta długofalowego leczenia pooperacyjnego. W takich sytuacjach u części chorych dochodzi do ponownego przyrostu masy ciała.

Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapię należy wdrożyć u pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji, u których potencjalne korzyści przewyższają ryzyko związane z długotrwałym przyjmowaniem leków. Kryteria te obejmują otyłość BMI ≥30 kg/m² lub nadwaga (BMI 27-29,9 kg/m²), o ile towarzyszy jej co najmniej jedno powikłanie otyłości. Dobór odpowiedniego preparatu zależy od rodzaju chorób współistniejących. Obecnie do najczęściej przepisywanych substancji należą liraglutyd, semaglutyd oraz tirzepatyd. Dwa pierwsze leki to analogi GLP-1, natomiast trzeci jest agonistą dwóch receptorów: GIP i GLP. Każdy z tych preparatów zapewnia znaczny ubytek masy ciała i stabilizację glikemii, a także wykazuje neutralny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe lub prowadzi do jego obniżenia. Niemniej jednak stosowanie każdego z nich wiąże się z określonymi przeciwwskazaniami i skutkami ubocznymi. Stosowanie liraglutydu może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem kamicy żółciowej oraz zapalenia pęcherzyka żółciowego, a w rzadkich przypadkach obserwowano również zapalenie trzustki. Ponadto, w badaniach klinicznych dotyczących leczenia cukrzycy typu 2 odnotowano działania niepożądane związane z powiększeniem tarczycy. Semaglutyd jest stosowany przede wszystkim w leczeniu cukrzycy typu 2, natomiast w przypadku terapii otyłości docelowo konieczne jest wdrażanie wyższych dawek tej substancji. Do działań niepożądanych semaglutydu należą przejściowe zaburzenia ze strony układu pokarmowego. W trakcie terapii obserwowano także ostre zapalenie trzustki, dlatego jego stosowanie nie jest wskazane u osób, które przebyły tę chorobę w przeszłości. Pacjenci przyjmujący semaglutyd mogą być również narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia lub nasilenia retinopatii cukrzycowej. Dodatkowo w przypadku jednoczesnego stosowania semaglutydu z insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika pojawia się ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Podczas terapii tirzepatydem pacjenci mogą doświadczać dolegliwości żołądkowo-jelitowych, które mają jednak charakter przemijający i słabną z czasem. Do rzadziej występujących skutków ubocznych zalicza się kamicę żółciową, zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz ostre zapalenie trzustki – przy czym epizod zapalenia trzustki w wywiadzie stanowi przeciwwskazanie do stosowania tego preparatu. Ze względu na brak przeprowadzonych badań, działania leku nie oceniano dotychczas u osób z gastroparezą, nieproliferacyjną retinopatią cukrzycową oraz cukrzycowym obrzękiem plamki. Dodatkowo, jednoczesne przyjmowanie tirzepatydu z insuliną lub substancjami stymulującymi jej wydzielanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Warto również pamiętać, że lek ten może wydłużać czas potrzebny do osiągnięcia maksymalnego stężenia innych substancji czynnych w osoczu. Choć zjawisko to zazwyczaj pozbawione jest znaczenia klinicznego, wymaga zachowania szczególnej ostrożności w przypadku równoległego stosowania leków o wąskim indeksie terapeutycznym, takich jak digoksyna, cytostatyki, leki immunosupresyjne, hormony tarczycowe, warfaryna czy leki przeciwarytmiczne. Orlistat jest stosowany u pacjentów preferujących tłuste pokarmy i mających trudności ze zmianą nawyków żywieniowych. Do działań niepożądanych tego leku zalicza się zwiększoną częstotliwość wypróżnień, płynne stolce tłuszczowe oraz inne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, przy czym objawy te można wyeliminować właśnie poprzez modyfikację diety. Przeciwwskazaniami do jego stosowania są cholestaza oraz przewlekłe zespoły upośledzonego wchłaniania. Z kolei naltrekson i bupropion (w postaci chlorowodorku) zmniejszają pobór pokarmu stymulowany przez apetyt, za który odpowiada układ nagrody. W mechanizmie działania bupropion hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, natomiast naltrekson blokuje receptory opioidowe. W ciągu pierwszych czterech tygodni terapii u pacjentów obserwuje się problemy żołądkowo-jelitowe, zawroty głowy oraz suchość w ustach. Stosowanie tego połączenia nie jest zalecane u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, a także u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń nerek. W trakcie leczenia niewskazane jest spożywanie alkoholu. Do głównych przeciwwskazań należą choroba afektywna dwubiegunowa, niewyrównane nadciśnienie tętnicze, napady drgawek oraz zaburzenia odżywiania. Istnieje również ryzyko wejścia w interakcje z niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwpsychotycznymi, przeciwarytmicznymi oraz β-blokerami. Przy wdrażaniu leczenia farmakologicznego należy pamiętać, że oprócz utraty tkanki tłuszczowej dochodzi wówczas do spadku masy mięśniowej oraz utraty masy kostnej. Ponadto mogą pojawić się niedobory witamin i minerałów, w szczególności magnezu, żelaza, cynku, wapnia, witamin A, D, E, K, C, B12 oraz kwasu foliowego. Pierwsze doniesienia wskazują również, że w przypadku braku świadomego wprowadzenia zmian w nawykach żywieniowych i dbałości o jakość posiłków, po zaprzestaniu stosowania leków obserwuje się efekt jo-jo.

Czy otyłości można zapobiegać?

Najskuteczniejszą formą zapobiegania otyłości jest świadomość i uważna obserwacja własnego ciała. Ta choroba rzadko rozwija się gwałtownie – najczęściej mamy do czynienia z procesem utajonym. Przybieranie zaledwie 2–3 kg rocznie wydaje się niemal niezauważalne i łatwo je zbagatelizować. Jednak w perspektywie 10 lat ta mała wartość nieubłaganie przekłada się na dodatkowe 20–30 kg. Taki stopniowy, miarowy przyrost to najważniejszy sygnał ostrzegawczy i idealny moment na podjęcie działań, zanim problem się utrwali. To czas, w którym należy poszukać specjalistycznej pomocy i poddać wnikliwej analizie dotychczasowy styl życia. Pod lupę trzeba wziąć nie tylko nawyki żywieniowe i poziom aktywności fizycznej, ale również ilość oraz jakość snu, którego niedobór drastycznie zaburza wydzielanie hormonów odpowiedzialnych za głód i sytość. Równie istotne na tym etapie jest zdiagnozowanie ukrytych niedoborów składników odżywczych (mogących spowalniać metabolizm) oraz wykluczenie rozwijających się w tle chorób towarzyszących, takich jak insulinooporność czy zaburzenia tarczycy.

Podsumowanie – dlaczego leczenie otyłości wymaga kompleksowego podejścia?

Otyłość to choroba przewlekła o skomplikowanym podłożu. Nie istnieje jedna, skuteczne metoda walki z otyłością. Każda osoba dotknięta chorobą wymaga indywidualnego podejścia, głębokiej analizy i zastosowania najbardziej dopasowanej strategii leczenia.