Choroba Parkinsona jest jednym ze schorzeń charakterystycznych dla wieku podeszłego. Cechuje się występowaniem spowolnienia ruchowego, sztywności mięśniowej i drżenia zamiarowego. W miarę upływu czasu, u pacjentów dochodzi do pogorszenia ich funkcjonowania. Niestety nadal brakuje skutecznych terapii, które prowadziłyby do całkowitego wyleczenia. Poznanie mechanizmów regulujących mitofagię i przyczyny dysfunkcji mitochondrialnych w chorobie Parkinsona doprowadziło do powstania kilku pomysłów na nowe podejścia terapeutyczne. Pozostają one jednak w fazie badań.

W celu poprawy jakości życia i utrzymania samodzielności pacjentów, niezbędne jest wdrożenie leczenia objawowego. Farmakologia dysponuje bogatym wachlarzem leków, które wprowadzane są w zależności od momentu diagnozy oraz nasilenia objawów chorobowych. Zaliczamy tu: lewodopę, amantadynę, leki antycholinergiczne, agonistów receptora dopaminergicznego oraz środki wspomagające^1,2. Nie bez znaczenia jest także suplementacja wspierająca mitochondria komórkowe, sposób żywienia i aktywność ruchowa.

Leczenie farmakologiczne jest podstawowym postępowaniem terapeutycznym w przypadku choroby Parkinsona. Metody chirurgiczne – jak np. głęboka stymulacja mózgu – są rozważane w przypadkach zaawansowanych. Za to rehabilitacja ruchowa i terapia zajęciowa powinny być wprowadzone od początku diagnozy i utrzymywane przez cały okres choroby³.

Pomimo, że medycyna nie dysponuje skutecznymi metodami leczenia, spowalniającymi progresję choroby, to sama terapia objawowa, ukierunkowana m.in. na zmniejszenie nasilenia bradykinezji i sztywności mięśniowej, może zmienić przebieg choroby Parkinsona, tak by niwelować ryzyko poważnych jej powikłań, jak upadki czy unieruchomienie pacjenta (co negatywnie wpływa na długość i jakość życia chorych). Uważa się, że leczenie farmakologiczne należy rozpocząć już wtedy, gdy objawy są jeszcze słabo wyrażone. Złotym standardem w leczeniu pacjentów z chorobą Parkinsona jest lewodopa, którą wprowadzono do terapii w latach 70. XX wieku³.

Leki stosowane w chorobie Parkinsona – lewodopa

Na chwilę obecną lewodopa jest najskuteczniejszym lekiem w terapii objawowej choroby Parkinsona. Lewodopa jest prekursorem dopaminy, który uzupełnia endogenną dopaminę w mózgu. Aktualnie w lecznictwie wykorzystuje się ją wyłącznie z dodatkiem inhibitora pozamózgowej dekarboksylazy aromatycznych aminokwasów (karbidopa). Takie połączenie zwiększa dostępność lewodopy dla mózgu, a ponadto wydłuża czas połowicznego rozpadu leku i pozwala zmniejszyć stosowaną dawkę, co z kolei zmniejsza nasilenie lub pojawienie się działań niepożądanych⁴.

Lewodopa łagodzi takie objawy jak sztywność mięśni, wzmożone napięcie mięśniowe i spowolnienie ruchowe. W mniejszym stopniu wpływa na osłabienie drżenia zamiarowego. Trzeba jednak pamiętać, że lek nie zatrzymuje i nie spowalnia naturalnego postępu choroby. Skuteczność lewodopy jest najwyższa w pierwszych latach stosowania, a z czasem stopniowo maleje. Po wdrożeniu lewodopy prawie zawsze występuje wyraźna i szybka poprawa stanu klinicznego, co jest szczególnie ważne dla osób aktywnych zawodowo. Terapię rozpoczyna się od najmniejszej skutecznej dawki (którą stopniowo się zwiększa). Stosowanie wyższych dawek sprzyja pojawieniu się dyskinez i objawu wyczerpania dawki. Niestety po wieloletnim stosowaniu, u zdecydowanej większości pacjentów lewodopa prowadzi do fluktuacji ruchowych. Polegają one na skróceniu czasu działania lewodopy, skutkiem czego jest pojawianie się w ciągu dnia okresów większego nasilenia objawów (parkinsonowskich), słaba reakcja na lewodopę pod koniec dnia, przymrożenie i dyskineza^1,4.

Lewodopa nie tylko łagodzi, ale służy również za środek diagnostyczny choroby Parkinsona. W tym celu przeprowadza się test polegający na podaniu pacjentowi z parkinsonizmem wspomnianego leku. Jeśli jego stan poprawia się, wówczas należy podejrzewać chorobę Parkinsona. Gdy poprawa nie nastąpiła, przeprowadza się dalszą diagnostykę różnicową².

Terapia lewodopą w chorobie Parkinsona – o czym należy pamiętać?

Pacjenci leczeni preparatami lewodopy oraz ich opiekunowie, powinni zostać poinformowani o tym, że leku nie można przyjmować razem z produktami białkowymi np. popijać mlekiem, ponieważ aminokwasy z pożywienia utrudniają dostarczenie lewodopy do mózgu. Lewodopę zaleca się przyjmować na czczo, a posiłek zjeść za około pół godziny po zażyciu leku. Jeśli obserwuje się słabą odpowiedź organizmu na lewodopę, warto zasięgnąć porady dietetyka klinicznego, aby opracować dla pacjenta dietę z ograniczeniem białka¹.

Jakie leki potęgują działanie lewodopy?

Medycyna wykorzystuje wiele zjawisk farmakologicznych w terapiach poszczególnych chorób. Jedną z nich jest zwiększanie działania jednego leku poprzez dołączenie drugiego (synergizm). Aby opóźnić włączenie lewodopy, jak również spotęgować jej skuteczność przy najniższej dawce, pacjent z chorobą Parkinsona otrzymuje lek z grupy agonistów receptora dopaminergicznego. Agonista to „wzmacniacz”, czynnik współdziałający lub o podobnym działaniu^1,2,3. 

Agoniści receptora dopaminergicznego zwykle są wdrażani u osób młodszych, u których już pojawiły się objawy choroby Parkinsona. Celem takiego działania jest odroczenie włączenia do terapii lewodopy. Jest to tzw. strategia oszczędzania lewodopy z powodu ryzyka pojawienia się objawu wyczerpania dawki po długoletnim stosowaniu².

Leki z tej grupy mogą być także łączone z lewodopą, gdyż jak wspomniano wcześniej zwiększają jej dopaminergiczne działanie, przez co można stosować lek w niższej skutecznej dawce. Pierwsze efekty terapeutyczne obserwuje się na ogół po kilku miesiącach stosowania ze stopniowym zwiększaniem dawki. Agoniści receptora dopaminergicznego mogą też powodować różnego rodzaju efekty uboczne np. zaburzenia kontroli, niechęć do jedzenia, nudności, niedociśnienie ortostatyczne. Bardzo rzadkim działaniem niepożądanym wspomnianych leków jest tzw. ogień świętego Antoniego, czyli zaczerwienienie skóry, które łagodnieje po odstawieniu leku. Przedstawicielami agonistów receptora dopaminergicznego są:

• doustne: bromokryptyna, pergolid, kabergolina, lizuryd,
• transdermalne: rotygotyna³.

Czy amantadyna leczy chorobę Parkinsona?

Amantadyna jest lekiem przeciwwirusowym stosowanym w infekcjach grypowych, którego mechanizm działania wykorzystano także w leczeniu choroby Parkinsona.  Jej zalety w tym aspekcie odkryto przypadkowo. R. S. Schwab (1969) zainspirowany przypadkiem swojej pacjentki, przeprowadził badania na szerszą skalę podając pacjentom amantadynę. Niespełna 60-letnia kobieta, z umiarkowanymi, obustronnymi objawami choroby Parkinsona zgłosiła lekarzowi, że 3 miesiące wcześniej 3 razy dziennie przyjmowała amantadynę jako profilaktykę grypy i wówczas zauważyła znaczną poprawę̨ w zakresie drżenia, sztywności i bradykinezji. Gdy po 6 tygodniach zaprzestała leczenia, wszystkie objawy parkinsonowskie wróciły. Rok później Schwab przeprowadził badanie kliniczne kontrolowane placebo, które objęło 163 osoby z chorobą Parkinsona. W przypadku 66% chorych zastosowana średnia dawka 200 mg amantadyny spowodowała poprawę̨ w zakresie sztywności, spowolnienia i w nieco mniejszym stopniu drżenia. Pozytywne skutki terapii obejmowały także możliwości intelektualne badanych pacjentów^5,6. Warto wspomnieć, że zarówno w badaniu Schwaba, jak i w przypadku innych źródeł, głównymi objawami ubocznymi amantadyny były: obrzęki wokół kostek, zaburzenia snu i zmiany marmurkowate na skórze (tzw. livedo reticularis) szczególnie w obrębie kolan^1,7.

Amantadyna wdrożona we wczesnym stadium choroby Parkinsona, może przynieść wyraźną poprawę zaledwie po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia. Dzięki niej możliwe jest opóźnienie momentu włączenia do terapii lewodopy lub zmniejszenie jej skutecznej dawki. Trzeba jednak pamiętać, że lek nie będzie skuteczny, jeśli organizm nie jest w stanie magazynować dopaminy².

Reklama

Kwas alfa liponowy MSE Sprawdź

Mito-D3 Witamina D3 w kroplach Sprawdź

SanoMit Q10® MSE Sprawdź

QuinoMit Q10 Forte MSE Sprawdź

B-Komplex MSE Sprawdź

Jak działa amantadyna?

Dokładny mechanizm działania leku jeszcze nie został sprecyzowany. Na chwilę obecną wiadomo, że amantadyna zwiększa pozakomórkowe stężenie dopaminy poprzez nasilenie jej uwalniania w prążkowiu oraz poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego przez neurony presynaptyczne (pośrednie działanie dopaminergiczne)⁷.

Amantadyna określana jest mianem antagonisty receptorów glutaminianowych podtypu N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) o małym powinowactwie. Jej dawki terapeutyczne hamują uwalnianie acetylocholiny za pośrednictwem receptorów NMDA, co skutkuje działaniem antycholinergicznym⁸.

W odniesieniu do lewodopy wykazuje działanie synergistyczne (czyli zastosowana w skojarzeniu z lewodopą wzmacnia jej działanie dopaminergiczne). Objawy parkinsonowskie powstają pod wpływem nadmiernego neuroprzewodnictwa glutaminergicznego. Wobec tego uważa się, że skuteczność kliniczna amantadyny jest wynikiem antagonizmu leku względem podtypu NMDA receptorów glutaminianowych. Podstawowym działaniem amantadyny jest hamowanie replikacji wirusów grypy typu A^7,8.

Amantadyna w leczeniu choroby Parkinsona jest wskazana do łagodzenia sztywności mięśniowej, hipokinezji, akinezji i drżenia – w podaży doustnej. Natomiast w podaży dożylnej jest przeznaczona do początkowego, intensywnego leczenia ciężkich i zagrażających życiu przypadków choroby Parkinsona⁸.

Leczenie farmakologiczne drżenia parkinsonowskiego

Drżenie parkinsonowskie, czyli drżenie zamiarowe – pojawiające się wtedy, gdy pacjent chce wykonać jakąś zamierzoną czynność, jest trudne do złagodzenia. Trzeba pamiętać, że czynnikami wzmagającymi ten objaw jest stres oraz zimno. Dlatego też zawsze trzeba zadbać o komfort psychiczny i cieplny pacjenta z chorobą Parkinsona¹.

Lekami, które łagodzą drżenie parkinsonowskie są cholinolityki (parasympatykolityki, leki antycholinergiczne). Jest to grupa substancji, które działają przeciwnie do acetylocholiny. Ich wspólną właściwością jest blokowanie receptorów muskarynowych (antagonizowanie). Cholinolityki mogą być stosowane wraz z lewodopą i agonistą receptora dopaminergicznego. W chorobie Parkinsona stosuje się triheksyfenidyl, pridynol i biperyden. Jednak ich przyjmowanie jest obarczone ryzykiem efektów ubocznych zwłaszcza wśród pacjentów geriatrycznych.  Zwykle są to zaburzenia pamięci, objawy psychotyczne, zmęczenie, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca czy objawy skórne. Aby uniknąć działań niepożądanych związanych z zaburzeniami pamięci i objawami psychotycznymi stosowane są zamiennie inne leki, jak amitryptylina i difenhydramina. Drżenia parkinsonowskie można też łagodzić za pomocą orfenadryny i cykobenzapryny^2,3.

Czy pacjent z chorobą Parkinsona musi przyjmować jakieś inne leki?

Pacjenci z chorobą Parkinsona oprócz leczenia podstawowego dedykowanego ich chorobie, z czasem mogą potrzebować jeszcze więcej leków. Ma to związek z pojawianiem się kolejnych problemów zdrowotnych, wynikających z wieku czy przyjmowania określonych leków. Włączenie kolejnych leków należy dokładnie przemyśleć, by unikać polipragmazji. Każdy pacjent powinien być traktowany w tym względzie indywidualnie i holistycznie. Leki dodatkowe dobiera się według potrzeb i w oparciu o wyniki badań. Najczęściej do farmakoterapii parkinsonowskiej dołącza się leki:

• spowalniające progresję choroby: donepezil, rywatygmina, selegilina;
• nasenne, ułatwiające zasypianie, utrzymujące ciągłość snu: zolpidem, amitryptylina, trazadon, klonazepam;
• przeciwpsychotyczne (łagodzące objawy wytwórcze jak omamy i urojenia): klozapina, kwetiapina;
• przeciwdepresyjne: amitryptylina, fluoksetyna oraz przeciwlękowe: benzodiazepiny;
• zwalczające niedociśnienie ortostatyczne: midodryna, fludrokortyzon;
• pobudzające, łagodzące senność: modafinil;
• hamujące ślinotok: propantelina, trospium, ostrzyknięcie ślinianek toksyną botulinową;
• rozkurczające mięśnie: cyklobenzapryna, diazepam;
• poprawiające perystaltykę jelit: debridat;
• pobudzające apetyt: domperidon, octan megestrolu.

Jakie substancje wspierają mitochondria w przebiegu choroby Parkinsona?

Leczenie farmakologiczne choroby Parkinsona można uzupełniać niektórymi związkami o potencjale neuroprotekcyjnym. Szczególną uwagę zwraca się na rolę kombinacji koenzymu Q10, witamin z grupy B, NADH, L-karnityny, witaminy D i kwasu alfa-liponowego. Koenzym Q jest ważnym przeciwutleniaczem znajdującym się w mitochondriach. W modelach mysich zaobserwowano, że koenzym Q10 hamował utratę dopaminy, a także agregację alfa-synukleiny, przez co wpływał ochronnie na neurony dopaminergiczne^9,10.     

Działanie neuroprotekcyjne wykazywała również L-karnityna i kwas alfa-liponowy, co z kolei wykryto na modelach szczurzych. Ich suplementacja poprawiała sprawność motoryczną i zmniejszała poziom nadtlenków lipidów w mózgach szczurów w porównaniu z grupą otrzymującą rotenon. Leczenie szczurów z wykorzystaniem acetylo-L-karnityny pozwoliło też na zwiększenie poziomu ATP¹¹.

Z uwagi na wysoką częstość występowania niedoborów witaminy D w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona, warto wziąć pod uwagę jej suplementację, zwłaszcza, że wykazuje działanie neuroprotekcyjne¹², podobnie jak witaminy z grupy B i foliany¹³.

Ponadto, objawy poznawcze i ruchowe może łagodzić NADH (dinukleotyd nikotynamidoadeninowy), zwłaszcza u młodszych pacjentów¹⁴.

Podsumowując, leczenie farmakologiczne choroby Parkinsona jest bardzo szerokie, ale w pewnym momencie „dochodzimy do ściany” i wyczerpania dawki lewodopy. Nadal trwają badania nad opracowaniem skutecznej i bezpiecznej terapii. Kluczowa dla zachowania sprawności jest rehabilitacja ruchowa, a także terapia zajęciowa. Poznanie mechanizmów patogenetycznych choroby Parkinsona, uwzględniające dysfunkcje mitochondrialne może w przyszłości zaowocować nowymi badaniami potencjalnych strategii terapeutycznych, w tym leków nowej generacji.