Otyłość a zdrowie – jak powstaje i jak skutecznie ją leczyć? Część II

Otyłość już dawno przestała być postrzegana jedynie jako defekt estetyczny. Dziś uznaje się ją za jedną z najgroźniejszych, przewlekłych chorób cywilizacyjnych, która przybiera rozmiary globalnej pandemii. Rozwija się podstępnie, a jej skutki uderzają w niemal każdy organ ludzkiego organizmu. W bieżącej części naszego cyklu poddamy szczegółowej analizie najczęstsze manifestacje chorobowe oraz powikłania, na które bezpośrednio narażone są osoby zmagające się z nadmierną masą ciała.

Z kolei, w kolejnym, zamykającym serię artykule skupimy się na wieloaspektowym podsumowaniu współczesnych strategii terapeutycznych. Przeanalizujemy zarówno podejście niefarmakologiczne (zmiany behawioralne i dietetyczne) oraz nowoczesną farmakoterapię, jak i zaawansowane metody chirurgii bariatrycznej, obiektywnie wskazując na korzyści kliniczne oraz potencjalne ryzyka i skutki uboczne poszczególnych rozwiązań.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o epidemiologicznej definicji otyłości, poznać najskuteczniejsze metody jej diagnostyki i pomiaru (wykraczające poza standardowy wskaźnik BMI) oraz zgłębić komórkowy patomechanizm nadmiernego nagromadzania tkanki tłuszczowej, zapraszamy do zapoznania się z pierwszą częścią naszego cyklu.

Reklama

QuinoMit® Q10 Fluid – Ubichinol MSE Sprawdź

K2-Intercell plus D3 Sprawdź

MitoKreatin® Kreatyna MSE Sprawdź

Witamina C MSE matrix Sprawdź

Hepar-Intercell Sprawdź

Protein-Intercell® Izolat białka w saszetkach Sprawdź

Jak otyłość wpływa na organizm?

Nadmiar tkanki tłuszczowej (szczególnie trzewnej) prowadzi początkowo do przewlekłego stanu zapalnego, dysregulacji hormonalnej tkanki tłuszczowej oraz nadmiaru krążących we krwi wolnych kwasów tłuszczowych (FFA). Z czasem proces ten skutkuje rozwinięciem insulinooporności i kompensacyjnej hiperinsulinemii, co inicjuje kaskadę niebezpiecznych powikłań metabolicznych i niemetabolicznych.

Otyłość a cukrzyca typu 2

Otyłość typu trzewnego stanowi kluczowy środowiskowy czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Do innych czynników środowiskowych (nabytych) zalicza się małą aktywność fizyczną lub jej nagłe zaprzestanie. Równie ważną rolę w etiopatogenezie odgrywają uwarunkowania genetyczne (dziedziczenie monogenowe, wielogenowe oraz interakcje pomiędzy czynnikami genetycznymi a środowiskowymi). Monitorowane powinny być także osoby, u których zaobserwowano występowanie czynników zwiększonego ryzyka zachorowania. Grupa ta obejmuje osoby spełniające przynajmniej jedno z następujących kryteriów:

• cukrzyca w wywiadzie rodzinnym;
• potwierdzony stan przedcukrzycowy (u około 70% osób rozwinie się cukrzyca typu II przy braku odpowiedniego leczenia)
• przynależność do grupy etnicznej o podwyższonym ryzyku;
• przebyta cukrzyca ciążowa;
• urodzenie dziecka o wadze powyżej 4 kg;
• nadciśnienie tętnicze;
• zaburzenia lipidowe (nieprawidłowy lipidogram);
• zespół policystycznych jajników (PCOS);
• mukowiscydoza.

Konsekwencją długotrwałej hiperglikemii jest rozwój powikłań mikro- i makro-angiopatycznych. Powikłania mikroangiopatyczne obejmują:

• retinopatię cukrzycową, porażenie nerwów czaszkowych (nerwu III, IV lub VI), zaburzenia refrakcji, zaćmę, jaskrę wtórną krwotoczną;
• cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa)
• neuropatię cukrzycową.

Powikłania makroangiopatyczne przyspieszają rozwój miażdżycy, nadciśnienia tętniczego,  choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu, niedokrwienia kończyn dolnych. Należy również pamiętać, że powyższe patologie nakładają się na siebie i prowadzą do dalszych uszkodzeń m.in. zespołu stopy cukrzycowej, zmian skórnych (pęcherzycy cukrzycowej,  zmian zanikowych skórnych, rumieńca cukrzycowego, plamicy cukrzycowej, zakażeń skóry i wielu innych); zmian stawowych (zespołu cieśni nadgarstka, choroby Dupuytrena, neuroosteoartropatii Charcota) oraz zmian kostnych (osteoporozy miejscowej, osteopenii i osteoporozy uogólnionej). Nierzadko cukrzyca wpływa na stan psychiczny. U osób dotkniętych chorobą obserwuje się depresję oraz nerwicę lękową. Niezwykle istotne jest zabezpieczenie psychospołeczne chorego.

Choroby serca i nadciśnienie tętnicze

Nadmiar tłuszczu trzewnego zwiększa ryzyko zachorowania na nadciśnienie tętnicze pierwotne. W patomechanizmie istotną rolę odgrywają: nadmierna aktywacja układu współczulnego oraz układu renina-angiotensyna-aldosteron, dysregulacja hormonów natriuretycznych (ANP i BNP), a także rozwój glomerulopatii związanej z otyłością (ORG). Dodatkowo dysfunkcja śródbłonka, wywołana przewlekłym stanem zapalnym, drastycznie zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju miażdżycy. Wszystkie te procesy nakładają się na siebie i prowadzą do kolejnych manifestacji sercowo-naczyniowych, takich jak choroba niedokrwienna serca czy ostry zespół wieńcowy.

Otyłość a stłuszczenie wątroby

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD, ang. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) stanowi podkategorię chorób przebiegających z nadmiernym gromadzeniem tłuszczu w hepatocytach (SLD, ang. Steatotic Liver Disease). Jednym z kryteriów jej rozpoznania jest wskaźnik BMI przekraczający 25 kg/m² lub obwód talii powyżej 94 cm u mężczyzn i powyżej 80 cm u kobiet. MASLD dotyczy aż 50% osób z otyłością, 55% chorych na cukrzycę typu 2, ponad 95% pacjentów z otyłością olbrzymią kwalifikowanych do leczenia bariatrycznego, 69% chorych z hiperlipidemią oraz 39% z nadciśnieniem tętniczym, stanowiąc tym samym główną przyczynę marskości oraz raka wątrobowokomórkowego. W przypadku, gdy stłuszczeniu uległo ≥5% hepatocytów, a w obrazie histopatologicznym współistnieje zapalenie zrazikowe i wrotne oraz balonowate zwyrodnienie hepatocytów, stan ten definiuje się jako MASH (stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi).

Podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 2, w patogenezie MASLD istotną rolę – obok czynników środowiskowych (żywnościowych) – odgrywają uwarunkowania hormonalne, genetyczne i metaboliczne oraz ich wzajemne interakcje. Kluczowym elementem nasilającym postęp choroby jest stres oksydacyjny. Zaburzenia metabolizmu lipidów, stymulowane przez insulinooporność, obejmują wewnątrzkomórkową akumulację trójglicerydów wynikającą z nadmiaru krążących wolnych kwasów tłuszczowych, upośledzenie ich eliminacji oraz zaburzenie sekrecji lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL). Stres oksydacyjny potęguje ten stan poprzez indukowanie dysfunkcji mitochondriów i siateczki śródplazmatycznej oraz peroksydację lipidów. Kaskada tych zjawisk bezpośrednio inicjuje apoptozę hepatocytów oraz włóknienie miąższu wątroby. W przebiegu choroby istotnej dysregulacji ulega również oś mikrobiota–jelito–wątroba. W grupie zwiększonego ryzyka znajdują się osoby, u których rozpoznano: niedoczynność tarczycy lub przysadki, obturacyjny bezdech senny, zespół policystycznych jajników oraz łuszczycę.

Problemy hormonalne i płodność

Zależność między masą ciała a gospodarką hormonalną ma charakter dwukierunkowy i tworzy zamknięte koło patofizjologiczne. Z jednej strony u osób z otyłością dochodzi do wtórnego, poważnego rozregulowania układu endokrynnego. Z drugiej strony pierwotne zaburzenia hormonalne, rozwijające się w przebiegu innych schorzeń, stanowią bezpośrednią przyczynę przyrostu masy ciała i rozwoju otyłości. U mężczyzn nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzi do czynnościowego hipogonadyzmu hipogonadotropowego, objawiającego się niskim libido, upośledzeniem spermatogenezy i niepłodności. U kobiet rozwija się czynnościowy hiperandrogenizm jajnikowy (aktywacja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i osi podwzgórze-przysadka-gonada), skutkujący zaburzeniami owulacji, menstruacji oraz hirsutyzmem. Zwiększa się również ryzyko niepłodności, rozwoju zespołu policystycznych jajników (PCOS), raka piersi i endometrium. Zaburzenia hormonalne nie ograniczają się wyłącznie do dysfunkcji gonad. U obu płci obserwuje się również nieprawidłowości w wydzielaniu hormonu wzrostu (GH), a także podwyższone stężenia ACTH i kortyzolu oraz TSH. Powstały w ten sposób dysbalans endokrynny istotnie predysponuje do rozwoju chorób nowotworowych, w tym: gruczolakoraka przełyku, białaczek, czerniaka, a także raków: tarczycy, nerki, wątroby, trzustki oraz jelita grubego.

Zespół metaboliczny

Zespół metaboliczny (zespół X) obejmuje grupę zaburzeń metabolicznych, które drastycznie zwiększają ryzyko zachorowania na choroby układu sercowo-naczyniowego i cukrzycę typu II. Zalicza się do nich: hiperglikemię, insulinooporność, hiperinsulinemię, dyslipidemię (małe stężenie frakcji HDL, podwyższone stężenie triacylogliceroli, nadciśnienie), zwiększone stężenie białka C-reaktywnego oraz stan prozakrzepowy. Zespół metaboliczny stwierdza się u większości osób dotkniętych otyłością brzuszną.

Wpływ otyłości na mitochondria i poziom energii

Nadmierny stres oksydacyjny powoduje nieskompensowane wytwarzanie reaktywnych form tlenu (ROS), co zaburza homeostazę komórkową. Upośledzenie transportera GLUT 4 indukuje insulinooporność a hiperglikemia stymuluje cytotoksyczny szlak poliolowy, autooksydację glukozy oraz wzmożone powstawanie końcowych produktów zaawansowanej glikacji  (AGE). Jednocześnie dochodzi do upośledzenia mitochondrialnej fosforylacji oksydacyjnej (OXPHOS) oraz β-oksydacji, co prowadzi do wewnątrzkomórkowego odkładania się lipidów. Konsekwencją tych zaburzeń jest aktywacja kinazy białkowej C (PKC), drastyczny spadek syntezy ATP, uszkodzenie mtDNA oraz nasilona peroksydacja lipidów.

Stres oksydacyjny okazuje się szczególnie destrukcyjny dla komórek β trzustki charakteryzujących się niską barierą antyoksydacyjną. Uszkodzenie mitochondriów w tych komórkach zaburza pracę kanałów potasowych zależnych od ATP i upośledza wydzielanie insuliny. Długotrwała dysfunkcja mitochondrialna indukuje uwalnianie cytochromu c oraz aktywację kaspazy 3, co bezpośrednio prowadzi do apoptozy komórek β.

U osób dotkniętych otyłością obserwuje się również obniżenie aktywności enzymów cyklu Krebsa i fosforylacji oksydacyjnej, a także zaburzenia homeostazy wapniowej. Współczesna medycyna upatruje w dysfunkcji mitochondriów kluczowego ogniwa patogenetycznego dla stale rosnącej liczby jednostek chorobowych, takich jak cukrzyca typu II, demencja, choroba Alzheimera, padaczka, udary, choroba Parkinsona, ataksja, choroba wieńcowa, zespół przewlekłego zmęczenia czy dysfunkcja jajników. 

Skutki psychiczne i obniżenie jakości życia

Otyłość w istotny sposób determinuje sferę psychospołeczną pacjentów, wpływając na ich codzienne funkcjonowanie i pozycję w społeczeństwie. Obniżona samoocena, zaburzenie obrazu własnego ciała oraz głębokie poczucie stygmatyzacji społecznej bardzo często prowadzą do postępującej izolacji. Stany te stanowią bezpośrednie podłoże do rozwoju pełnoobjawowych zaburzeń afektywnych i lękowych, w tym depresji, lęku uogólnionego czy zaburzeń adaptacyjnych, co drastycznie obniża ogólną jakość życia. W konsekwencji, osoby dotknięte otyłością zmagają się z podwójnym ciężarem – fizykalnymi ograniczeniami choroby oraz jej psychospołecznymi następstwami. Z tego względu proces terapeutyczny nie może ograniczać się wyłącznie do interwencji bariatrycznych czy dietetycznych, lecz wymaga włączenia stałej, profesjonalnej opieki psychologicznej lub psychoterapeutycznej. Redukcja masy ciała i zmiana nawyków życiowych to procesy długofalowe, obarczone ryzykiem nawrotów, dlatego zapewnienie pacjentom empatycznego, specjalistycznego wsparcia na każdym etapie leczenia jest kluczowym elementem warunkującym jego powodzenie.

Podsumowanie

Współczesna wiedza medyczna zmusza nas do porzucenia powierzchownego oceniania otyłości. Otyłość to destrukcyjna kaskada patofizjologiczna. Jak zobaczyliśmy, jej skutki nie ograniczają się do jednego narządu – zaczynają się od niewidocznych gołym okiem awarii na poziomie komórkowym i dysfunkcji mitochondriów, przechodzą przez metaboliczne uszkodzenia wątroby i zaburzenia hormonalne upośledzające płodność, aż po pełnoobjawowe choroby układu krążenia, cukrzycę typu 2 oraz głębokie towarzyszące kryzysy psychiczne, takie jak depresja i stany lękowe. Wszystkie te elementy nakładają się na siebie, drastycznie obniżając jakość i długość życia pacjentów. Choć ta wielonarządowa sieć powiązań może przerażać, współczesna medycyna dysponuje coraz skuteczniejszymi narzędziami, by ją przerwać. O tym, jak skutecznie i bezpiecznie walczyć z otyłością oraz cofnąć jej negatywne następstwa przeczytasz w kolejnym, zamykającym nasz cykl artykule.