Dieta ketogeniczna i jej zastosowanie w leczeniu padaczki

Dieta ketogeniczna, zwana także dietą ketogenną lub w skrócie Keto, to sposób odżywiania, dzięki któremu można osiągnąć efekty głodówki. Ten bogaty w wysokiej jakości tłuszcze, odpowiednią ilość białka i niską zawartość węglowodanów sposób odżywiania sprawia, że metabolizm organizmu zaczyna wykorzystywać tłuszcz jako główne źródło paliwa, przejmując tym samym rolę węglowodanów. Pierwotnie i przez wiele lat dieta ketogenna była stosowana jako metoda leczenia padaczki ewoluując stopniowo do przyjęcia jej jako sposobu odżywania zapobiegającego powstawaniu chorób przewlekłych, optymalizacji funkcji poznawczych oraz utrzymania właściwej masy ciała. W niniejszym artykule dieta ketogenna omówiona zostanie jako niefarmakologiczna metoda leczenia padaczki.

Geneza diety ketogenicznej

Pierwsze zapiski dotyczące leczenia epilepsji za pomocą postu pojawiły się już w Starożytności.  Był on również jedynym środkiem terapeutycznym przeciwko epilepsji odnotowanym w zbiorze Hipokratesa. Współcześnie dieta ketogenna pojawiła się dopiero w 1911r. jako alternatywa dla leczenia chorych bromkiem sodu, powodującym znaczne otępienie, pogorszenie funkcji poznawczych, uszkodzenie tarczycy oraz bezpłodność. Przez kolejne lata leczenie epilepsji postem, a przede wszystkim jego skuteczność, przysporzyła metodzie wielu zwolenników. Z czasem też odkryto mechanizm jaki decydował o doskonałych rezultatach tego rozwiązania, dzięki czemu głodówkę zastąpiono spożywaniem określonych posiłków. Z jednej strony umożliwiały one osiągnięcie podobnych efektów terapeutycznych co post, a z drugiej pozwalały na utrzymanie tego stanu w dłuższym okresie czasu niż było to możliwe z zastosowaniem głodówki. 

Trochę historii…

W latach 20-tych i 30-tych XX wieku dieta ketogeniczna była najchętniej stosowaną terapią w leczeniu epilepsji. Na zmniejszenie popularności diety ketogennej wpłynęło opracowanie fenytoiny, pierwszego leku antyepileptycznego, następnie walproinianu sodu oraz zastosowanie do leczenia padaczki kabamazepiny tj. środka przeciwdepresyjnego. Zwyciężyła wygoda oraz brak konieczności wprowadzania i przestrzegania rygorów żywieniowych.

Renesans diety ketogennej zawdzięczamy Charliemu Abrahamsowi i jego rodzicom. We wczesnym dzieciństwie chłopiec zachorował na ciężką postać epilepsji, która nie reagowała na żadne próby leczenia. Zrozpaczeni rodzice poszukiwali różnych metod pomocy swemu dziecku, trafiając wreszcie na Seizures and Epilepsy in Childhood: A Guide for Parents autorstwa Johna Freemana, jednego z neurologów dziecięcych pracujących w szpitalu Johna Hopkinsa w Baltimore stosującego dietę ketogeniczną w leczeniu epilepsji. Wprowadzenie diety u Charliego przyniosło natychmiastowe efekty i już w ciągu 48 godzin drgawki całkowicie ustały, a z czasem dziecko zaczęło się lepiej rozwijać. Jim Abrahams, ojciec Charliego był hollywoodzkim producentem filmowym i dzięki jego zaangażowaniu dieta ketogenna i jej skuteczność w leczeniu epilepsji ponownie wzbudziła zainteresowanie naukowców i lekarzy na całym świecie. Wkład rodziców chłopca w szerzenie wiedzy na temat diety jest ogromny. Począwszy od założenia The Charlie Fundation, organizacji popularyzującej wiedzę na temat leczenia epilepsji za pomocą diety ketogenicznej, sfinansowania badań nad zastosowaniem terapii ketogenicznych w różnych schorzeniach, poprzez wyprodukowanie filmu z udziałem Meryl Streep pod tytułem „Po pierwsze nie szkodzić”. Choroba Charliego była zalążkiem do ponownego przyjrzenia się skuteczności diety ketogennej przede wszystkim jako terapii padaczki, ale również innych schorzeń. 

Na czym polega dieta ketogenna?

Dieta ketogenna to dieta, w której podaż substratów glukozowych jest wystarczająco niska, aby zmusić organizm do potraktowania tłuszczu jako głównego źródła energii i zwiększenia produkcji ciał ketonowych. 

Co zatem możemy zaliczyć do substratów glukozowych, czyli tych z których organizm może wytworzyć glukozę i zasilić swoje funkcjonowanie? Węglowodany to główne źródło glukozy dlatego podlegają największym restrykcjom. Kolejne to białko, które również znajduje się na cenzurowanym w związku z możliwościami wątroby do wytwarzania glukozy z pewnych aminokwasów w trakcie procesu glukoneogenezy. Jest ono jednak głównym składnikiem budulcowym, dlatego też jest ono ograniczane do ilości zapewniającej realizację zapotrzebowania dla organizmu w danym wieku. Dla osoby dorosłej przyjmuje się zazwyczaj 1 gram na kg masy ciała, w przypadku dzieci ilość zapotrzebowania na białko nieznacznie się waha w zależności od wieku. 

Taki sposób odżywiania zmienia sposób wykorzystania energii w organizmie, przekształcając tłuszcz w kwasy tłuszczowe i ketony. Kiedy we krwi występuje podwyższony poziom ciał ketonowych, organizm znajduje się w stanie ketozy. Wówczas poziom ciał ketonowych we krwi wynosi > 0,5 mmola/l. Co do zasady przyjmuje się, że podczas głodówki lub stosowania diety ketogennej poziom ketonów wynosi od 0,5 mmol/l do 7 mmol/l, podczas gdy przy zwykłej diecie węglowodanowej maksymalnie 0,4 mmol/l.

Stosowanie diety ketogenicznej w leczeniu padaczki

Według informacji udostępnianych na stronie Fundacji Charliego wyróżnić możemy aż pięć odmian diety ketogenicznej, które zostały opublikowane w literaturze medycznej jako skuteczne metody leczenia chorób o podłożu metabolicznym, takich jak padaczka, rak i choroba Alzheimera. Oryginalna terapia ketogeniczna, znana jako klasyczna dieta ketogeniczna została opracowana w 1923 roku przez dr Russella Wildera w klinice Mayo w celu leczenia padaczki. Wszystkie diety ketogeniczne są odmianą tej klasycznej wersji charakteryzującej się największymi restrykcjami żywieniowymi i to właśnie ona stosowana jest jako niefarmakologiczna forma leczenia epilepsji. 

Dieta keto 4:1

Klasyczny wariant diety ketogenicznej stanowi stosunek 4:1, co oznacza, że na każdą część białka i węglowodanów przypadają cztery części tłuszczu. W związku z tym, że tłuszcz ma wyższą zawartość kalorii, bo aż 9 kalorii na gram, podczas, gdy białko i węglowodany mają tylko po 4 kalorie na gram, 90% kalorii w diecie ketogennej pochodzi z tłuszczu, podczas gdy źródłem 6% kalorii jest białko, a 4% węglowodany.  

Stosunek 4:1 jest uważany za złoty standard w leczeniu epilepsji, ale w zależności od reakcji organizmu stosunek ten może być modyfikowany i dostosowywany indywidualnie do pacjenta. Modyfikacje w kierunku mniejszych restrykcji żywieniowych mogą być pomocne na początku diety lub przy diecie długoterminowej. Stosunek makroskładników odżywczych między 2:1 a 1:1 zazwyczaj jest wprowadzany z myślą o zmniejszeniu potencjalnego dyskomfortu trawiennego i/lub niedoboru składników odżywczych, które mogą wystąpić przy długotrwałym stosowaniu tego sposobu żywienia.

Dieta ketogeniczna w klasycznym ujęciu to zindywidualizowany i ustrukturyzowany sposób odżywiania, który oparty jest na określonym planie posiłków. Żywność jest ważona z dokładnością do 0,1 grama, a posiłki powinny być spożywane w całości, aby uzyskać jak najlepsze wyniki. 

Oprócz proporcji makroskładników, na osiągnięcie i utrzymanie stanu ketozy może wpływać częstotliwość spożywania posiłków. W przypadku klasycznej diety ketogennej zazwyczaj mamy do czynienia z 4, rzadziej z 3 posiłkami na dobę. Rozłożenie godzin spożywania posiłków w ciągu doby również może mieć znaczenie. Ponadto niektóre osoby utrzymują właściwy poziom ketonów nawet przy przesunięciu posiłku o godzinę lub dłużej, a inne reagują negatywnie przy nawet niewielkim odchyleniu. Mowa tu oczywiście o sytuacjach, gdy dieta ketogenna jest stosowana jako leczenie padaczki. Wówczas stan pozbawiony napadów może zależeć od utrzymania konkretnego poziomu ketonów. 

ABC wdrażania diety ketogennej

Ogólnie rzecz biorąc, diety niemowląt i dzieci są najłatwiejsze do kontrolowania, dlatego zaczyna się je od bardziej restrykcyjnej diety ketogenicznej, czyli stosunku 4:1. Starsze dzieci, młodzież i dorośli, którzy preferują mniej sztywne zasady, mogą lepiej radzić sobie z dietą, której podstawą jest niski indeks glikemiczny lub stosując dietę Atkinsa. Przejście od mniej restrykcyjnych do bardziej restrykcyjnych założeń diety i odwrotnie to kolejne podejście, które można wykorzystać do osiągnięcia celów terapeutycznych. Osoby, które są odżywiane przez sondę do żywienia dojelitowego, zazwyczaj otrzymują bardziej restrykcyjną dietę, ponieważ przestrzeganie zaleceń jest wówczas łatwiejsze i nie dochodzą dodatkowe czynniki mogące wpłynąć na skuteczność diety tj. niespożycie całego posiłku o określonej porze, podjadanie niedozwolonych produktów czy pominięcie posiłku. 

Przyjmuje się, że 3-miesięczny okres przestrzegania diety to minimalny czas, który pozwoli organizmowi w pełni zaaklimatyzować się do nowego źródła paliwa opartego na tłuszczach.  W tym okresie mogą pojawić się także już pierwsze efekty wprowadzenia diety. Gdy dieta okazuje się skutecznym narzędziem w leczeniu epilepsji zdarza się dość często, że napady ustępują już w pierwszych dobach po jej wprowadzeniu. 

Wskazania do diety ketogennej

Bezwzględnym wskazaniem do stosowania diety ketogenicznej w leczeniu epilepsji są dwa schorzenia metaboliczne, związane z wrodzonymi zaburzeniami na drodze przemian węglowodanów. W tych przypadkach dieta ketogenna stanowi jedyną metodę leczenia, ponieważ oba łączą się z utrudnieniem lub uniemożliwieniem wykorzystania glukozy jako materiału energetycznego dla mózgu. Zaburzenia, o których mowa to:

• deficyt transportera glukozy typu 1 – GLUT1DS,
• deficyt dehydrogenezy pirogronianoweh – PDHD.

Dietę ketogenną można stosować w większości padaczek i zespołów padaczkowych, przy różnych typach napadów. Wyjątek stanowią padaczki objawowe z możliwym do zidentyfikowania ogniskiem padaczkowym tj. guz czy zaburzenia rozwojowe kory mózgowej. W tych przypadkach leczenie neurochirurgiczne okazuje się być bardziej skuteczne.

Szczególna skuteczność diety ketogennej zauważono w następujących padaczkach lub schorzeniach, którym ona towarzyszy:

• padaczka miokloniczno-astatyczna – zespół Doosego, MAE,
• ciężka miokloniczna padaczka niemowląt – zespół DRAVET, SMEI,
• zespół WESTA,
• padaczka w stwardnieniu guzowatym,
• padaczka w zespole Retta,
• zespół Landau-Kleiffnera.

Przeciwskazania do wprowadzenia diety

Bezwzględnymi przeciwskazaniami do wprowadzenia diety ketogennej są natomiast następujące wrodzone defekty metaboliczne związane z przemianami tłuszczów:

• pierwotny deficyt karnityny,
• deficyt I i II transferazy karnitynopalmitynowej (CTP),
• deficyt translokazy karnityny,
• zaburzenia b-oksydacji kwasów tłuszczowych, 

a także deficyt karboksylazy pirogronianowej, kwasice metaboliczne, porfiria i cukrzyca oraz niektóre choroby mitochondrialne. 

Poważne choroby wątroby, kamica dróg żółciowych lub nerek, hipoglikemia o niewyjaśnionej przyczynie lub rodzinna hiperlipidemia również stanowią przeciwwskazanie do stosowania tej metody leczenia.

Kto i w jaki sposób powinien kontrolować dietę ketogeniczną?

Dieta ketogenna stosowana jako metoda leczenia epilepsji wymaga spełnienia pewnych warunków i kwalifikacji pacjenta. Najczęściej wprowadzana jest podczas hospitalizacji, ale możliwe jest również wprowadzenie diety w warunkach ambulatoryjnych. 

Lekarz neurolog przeprowadza wywiad, analizuje dokumentację oraz zleca wykonanie badań laboratoryjnych tak, aby zidentyfikować ewentualne ograniczenia. Do podstawowych badań należy morfologia, układ krzepnięcia, a także stężenie białka, albumin, elektrolitów, enzymów wątrobowych, amoniaku i zbadanie czynności nerek. Z moczu bada się wskaźnik wapniowo-kreatyninowy. Neurolog zleca również wykonanie badań, które mają na celu wykluczenie chorób metabolicznych, jeżeli nie zostały one wykonane wcześniej w celu zdiagnozowania przyczyn padaczki. 

Stosowanie diety wymaga również wprowadzenia suplementacji.  Z uwagi na małą zawartość białek zwierzęcych oraz węglowodanów będzie ona uzupełniała dietę w niezbędne witaminy, mikro i makroelementy tj. witamina D3, wapń, cynk, magnez, fosfor, selen, karnitynę oraz kwasy tłuszczowe omega 3 i omega 6. 

Kontroli podlega sam proces wprowadzenia diety, adaptacja pacjenta, a następnie proces leczenia. Dlatego też, dieta ketogenna musi być stosowana pod ścisłym nadzorem lekarza neurologa oraz dietetyka, doświadczonego w sporządzaniu zaleceń do prowadzenia diety ketogennej. 

W proces kontroli zaangażowani są również rodzice, którzy mają za zadanie systematycznie oznaczać zawartość ketonów w moczu. Wartość ta stanowi wiarygodny wskaźnik ketozy i stosowania się do zaleceń terapii.

Reklama

Immun-Intercell® dla dzieci Sprawdź

EnzOmega ® MSE Sprawdź

QuinoMit® Q10 Fluid – Ubichinol MSE Sprawdź

Omegan 750® Sprawdź

Skuteczność diety ketogenicznej w leczeniu epilepsji

Na przestrzeni lat przeprowadzono wiele badań, których celem było zbadanie skuteczności interwencji, jaką jest wprowadzenie diety ketogennej, w leczeniu padaczki. Doświadczenia lekarzy jak i wyniki badań wskazują na większą skuteczność diety u niemowląt i dzieci w porównaniu do populacji osób dorosłych¹.

Obszerna meta analiza z 2022 roku wykazała pozytywny wpływ diety ketogennej na leczenie padaczki poprzez zmniejszenie częstotliwości napadów, a także poprawę funkcji poznawczych. Kontrowersje budził wpływ diety na jakość życia, wzrost i rozwój pacjentów².

Kolejna podkreśliła znaczącą skuteczność tej metody leczenia epilepsji. Wykazano, iż grupa pacjentów leczonych dietą ketogenną ma 5,6 razy większe prawdopodobieństwo redukcji napadów o 50% po 3 miesiącach stosowania diety niż grupa kontrolna³.

W jakich czynnikach doszukiwałabym się nieskuteczności diety ketogenicznej w leczeniu epilepsji? Z pewnością nie jest to metoda leczenia odpowiednia dla wszystkich chorych na padaczkę, chociażby ze względu na omówione wcześniej przeciwwskazania, ale również indywidualne, nie do końca poznane mechanizmy. Do przyczyn możemy również zaliczyć niestosowanie się do zaleceń lekarzy i dietetyków klinicznych, wymagania i zasady diety są bardzo rygorystyczne, a każde odstępstwo może skończyć się wyjściem z ketozy i pojawianiem się napadów padaczkowych. Innym czynnikiem, który pojawił się w ostatnich latach, a być może decydował o większej skuteczności diety w latach 20-tych, 30-tych i 90-tych XX wieku, jest stosowanie produktów, które mają za zadanie ułatwić przygotowanie posiłków we wczesnej fazie wprowadzania diety, a stają się stałym elementem wielomiesięcznej diety. Są jednak mniej wartościowym produktem niż te naturalne, wysokiej jakości tłuszcze czy białko. 

Dieta ketogenna jest metodą, która moim zdaniem powinna być rozważona na etapie poprzedzającym leczenie farmakologiczne, lub tak jak to jest w ogólnie przyjętych założeniach, po zastosowaniu 2 właściwie dobranych leków przeciwpadaczkowych. Tymczasem dzieci otrzymują kolejne leki lub ich kombinacje, które niosą ze sobą cała listę skutków ubocznych, które często wiążą się z pogorszeniem funkcji poznawczych, często nieodwracalnymi zmianami w funkcjonowaniu dziecka. Przy leczeniu tak trudnej choroby, która budzi przerażenie wśród rodziców, opiekunów, ale również wśród lekarzy, zdarza się zapominać, że podjęte działania przede wszystkim mają nie szkodzić. Opanowanie napadów staje się nadrzędnym celem, często jednak ponoszone koszty są zbyt duże. Choć wprowadzenie diety ketogennej nie gwarantuje 100% redukcji napadów, jest metodą, którą warto wypróbować jako jedną z pierwszych.