Padaczka lekooporna — co to jest? Przyczyny, objawy, leczenie

Padaczka jest chorobą neurologiczną charakteryzującą się obecnością nawracających napadów padaczkowych dotykającą około 50 milionów ludzi na całym świecie. Szacuje się, że u 30% chorych na padaczkę, pomimo prawidłowo dobranego, odpowiedniego i dobrze tolerowanego farmakologicznego leczenia przeciwdrgawkowego, napadów nie udaje się opanować. Niezależnie od postępów w dziedzinie padaczki i pozyskiwaniu nowych leków przeciwpadaczkowych odsetek pacjentów z padaczką lekooporną pozostaje niezmieniony.

Czym jest padaczka lekooporna?

Zdarza się, że mimo stosowania leków przeciwpadaczkowych zaleconych przez neurologa lub epileptologa, napady padaczkowe nie zostają opanowane. W nomenklaturze lekarskiej określane są wówczas jako „niekontrolowane”, „uporczywe”, „oporne na leczenie” lub „lekooporne”.  Z informacji udostępnianych przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową (ILAE) wynika, że padaczki nie udaje się opanować za pomocą leków u około jednej trzeciej dorosłych i około 20-25% dzieci.  Padaczka lekooporna jest wyzwaniem klinicznym i zwykle wymaga podejścia multidyscyplinarnego. Działania, jakie powinny zostać podjęte w przypadku lekooporności to przede wszystkim ustalenie przyczyny braku kontroli napadów, a raczej ustalenie co jest przyczyną ich powstawania. Kolejnym krokiem powinna być dalsza analiza mająca za zadanie ustalenie, czy w danym przypadku możliwe jest osiągnięcie większej kontroli napadów przy zastosowaniu leków lub metod leczenia, innych niż farmakoterapia przeciwpadaczkowa. Ważne jest również wykluczenie pseudooporności spowodowanej złym przestrzeganiem zaleceń lekarskich, wyborem niewłaściwego leku lub błędną diagnozą postawioną pacjentowi.

Objawy padaczki lekoopornej

Padaczkę lekooporną definiuje się jako niepowodzenie odpowiednich prób dwóch tolerowanych, właściwie dobranych i stosowanych schematów leków przeciwpadaczkowych, w monoterapii lub razem z innymi lekami przeciwpadaczkowymi w celu uzyskania trwałego uwolnienia od napadów.

Przyczyny padaczki lekoopornej

Medycyna konwencjonalna przyczyn braku kontroli napadów upatruje w czterech ogólnie ujętych punktach:

1. Błędna diagnoza padaczki – trudno nazwać to przyczyną lekooporności, ale niestety jest to powód leczenia przeciwpadaczkowego częstszy, niż mogłoby się wydawać. Badanie przeglądowe przeprowadzone w 1999r. w Anglii wykazało, że 13% pacjentów ze zdiagnozowaną padaczką lekooporną w rzeczywistości nie chorowało na epilepsję. Nieprawidłowa diagnoza wynikała z zebrania niepełnego wywiadu oraz błędnej interpretacji badania EEG, stanowiącego podstawowe narzędzie diagnostyczne epilepsji. Mimo iż to badanie naukowe zostało przeprowadzone ponad 20 lat temu diagnostyka padaczki, przynajmniej ta wstępna, ale niestety zazwyczaj skutkująca włączeniem leczenia farmakologicznego, nadal odbywa się na tych samych zasadach, z uwzględnieniem dodatkowo badania rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej.

Zatem, jeśli mimo wprowadzenia leczenia przeciwdrgawkowego, nie udaje się opanować napadów, podstawowe pytanie powinno brzmieć: Czy napady, które obserwujemy to rzeczywiście napady padaczkowe? Poniżej znajduje się lista stanów mogących imitować napady padaczkowe:

• omdlenia,
• hipoglikemia,
• migrena z dezorientacją,
• zaburzenia snu np. narkolepsja,
• zaburzenia ruchowe: tiki, drżenia, dystonia,
• zaburzenia metaboliczne,
• ataki paniki,
• mini udary,
• zdarzenia psychogenne, które mogą przybierać postać napadów rzekomopadaczkowymi do złudzenia przypominających napady padaczkowe.

• Leczenie zaproponowane przez lekarza jest nieprawidłowe, a zalecone leki nie są dostosowane do rodzaju napadów występujących u chorego.
• Pomimo prawidłowo dobranego leczenia, wyzwalacze lub czynniki związane ze stylem życia mogą wpływać na kontrolę napadów. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich lub występowanie czynników, tj. permanentny brak snu lub spożywanie alkoholu, mogą ograniczać działanie leków.
• Mimo prawidłowo zdiagnozowanych napadów i prawidłowo dobranej farmakoterapii z nieznanych powodów pacjent nie reaguje na leczenie.

Ostatni z wymienionych punktów stanowi ogromny zbiór różnego rodzaju czynników, które pojedynczo lub występujące jednocześnie, mogą ostatecznie demonstrować się w postaci napadów padaczki. Co ważne, to co u większości populacji wiąże się z mniejszym lub większym dyskomfortem, u osoby z nadreaktywnym układem nerwowym, może eskalować do napadów padaczki o najcięższym przebiegu. Przykładem może być grzybica układu pokarmowego wywołana drożdżakami z rodzaju Candida. Do typowych objawów klinicznych zakażenia Candidą należy biegunka, nudności, wymioty, wzdęcia i bóle brzucha, znacznie rzadziej krwawienie z przewodu pokarmowego. Tymczasem u osoby z nadwrażliwym układem nerwowym do powyższych objawów mogą dołączyć kolejne w postaci nasilenia napadów padaczkowych. Candida i jej metabolity, a podczas leczenia, substancje uwalniane w wyniku rozpadu ścian komórkowych grzyba, powodują bardzo duże obciążenie organizmu nagłym napływem toksyn. Jeżeli naturalne systemy detoksykujące nie są sprawne, stan pacjenta z nadreaktywnym układem nerwowym może ulec pogorszeniu, z uwzględnieniem napadów padaczkowych.

Padaczka lekooporna — jak wygląda leczenie?

Leczenie padaczki lekoopornej uzależnione jest od przyczyn samej choroby. Jeżeli diagnoza postawiona przez lekarza jest prawidłowa i rzeczywiście mamy do czynienia z epilepsją, przede wszystkim należy pogłębić diagnostykę. Katalog badań jest bardzo szeroki, a dalszy kierunek poszukiwań powinien być uzależniony od objawów i wyników dalszych badań. Co więcej, należy szczegółowo obserwować chorego, gdyż czasami to, co wydaje nam się nie mieć związku z epilepsją, może być jej przyczyną albo doprowadzić nas do niej. Przykładem jak różna może być przyczyna epilepsji niereagującej na farmokoterapię jest badanie przeprowadzone w 2020 r. przez zespół badaczy w Indiach. Analizie poddano 33 pacjentów w wieku od 2 do 57 lat chorujących na padaczkę lekooporną. Po przeprowadzeniu badań tj. rezonans magnetyczny o mocy 1,5 T jak i 3 T, badań EEG, a u części pacjentów badań w kierunku chorób zakaźnych i autoimmunologicznych, rozpoznano wśród tych pacjentów następujące przyczyny lekoopornej padaczki:

• stwardnienie przyśrodkowego płata skroniowego,
• glioza pourazowa,
• gruźlica,
• mnoga wągrzyca nerwowa,
• stwardnienie guzowate,
• uraz niedotlenieniowo-niedokrwienny,
• ogniskowa dysplazja korowa,
• heterotropia (zez),
• uwapnione zmiany,
• malformacje tętniczo-żylne,
• guz glejowy,
• limbiczne zapalenie mózgu.

Jak widać na powyższym przykładzie przyczyn występowania napadów może być bardzo dużo. Pierwszym krokiem jest zawsze analiza obrazu mózgu i szukanie przyczyn napadów w jego obszarze, następnie dalsze poszukiwania w kierunku np. zaburzeń metabolicznych czy chorób genetycznych. Od wyników kolejnych badań będzie zależało dalsze postępowanie. Inaczej będzie wyglądało leczenie padaczki będącej efektem choroby metabolicznej, inaczej mitochondriopatii, kryptopirolurii, a jeszcze inaczej w sytuacji, gdy przyczyną napadów będą choroby zapalne jelit lub niestabilność odcinka szyjnego.

Reklama

Dietoterapia w nowotworach Sprawdź

Niestabilność stawu szyjnego – książka Sprawdź

Kompendium Medycyny Mitochondrialnej Sprawdź

Rola żywienia w leczeniu epilepsji lekoopornej

Wśród osób chorujących na epilepsję lub ich opiekunów bardzo często pojawia się pytanie, czy w przypadku padaczki, szczególnie tej uwarunkowanej genetycznie lub wynikającej ze zmian w obszarze mózgu, dieta ma znaczenie i może mieć wpływ na obraz choroby. Najbardziej znaną genetyczną przyczyną epilepsji, której jedynym lekarstwem jest dieta ketogenna, jest deficyt transportera glukozy GLUT-1. Tu zależność jest oczywista, ale w wielu innych przypadkach sposób odżywiania ma istotny wpływ na funkcjonowanie chorego, w tym także chorego na padaczkę. Dieta ma zasadnicze znaczenie, ponieważ stanowi ona filar zdrowia. Bez pełnowartościowego, różnorodnego sposobu odżywiania nie można poprawić stanu zdrowia, szczególnie dziecka z zaburzeniami rozwojowymi. Jeżeli spożywane pokarmy nie dostarczają odpowiednich ilości substancji odżywczych lub działają na organizm prozapalnie, będzie miało to wpływ na zaostrzenie objawów chorobowych. Przykładem może być, wynikająca z toczącego się stanu zapalnego jelit, nieszczelność śluzówki, skutkująca między innymi zwiększonym napływem toksyn do krwiobiegu. Stan zapalny osłabia funkcjonowanie nie tylko naturalnej bariery, jaką jest śluzówka jelit, ale także bariery krew-mózg. Skutkiem nieszczelność tej drugiej jest przedostawanie się toksyn oraz przeciwciał do mózgu. W konsekwencji stan zapalny jelit może przekładać się na stan zapalny układu nerwowego. W sytuacji wysoce reaktywnego układu nerwowego mogą pojawić się napady padaczkowe. Współcześnie jednym z głównych czynników wpływających na stan zdrowia jest odżywianie. W przypadku padaczki jest to bardzo istotny element leczenia. Pierwszą i najbardziej popularną interwencją żywieniową w przypadku tej jednostki chorobowej, jest wspomniana wcześniej, dieta ketogenna. Podobne efekty można osiągnąć, wprowadzając mniej rygorystyczną dietę Atkinsa lub dietę niskowęglowodanową. Bazą jednak jest dieta wykluczającą białko mleka krowiego, gluten oraz cukier rafinowany, które stanowią substancje silnie prozapalne.

Badania i diagnostyka padaczki lekoopornej

Podobnie jak w przypadku leczenia, diagnostyka padaczki lekoopornej uzależniona jest od tego, jakie objawy czy choroby współistniejące występują u pacjenta. Jednym z pierwszych kierunków, jaki warto rozważyć, szczególnie w przypadku epilepsji pojawiających się u dzieci lub w wieku nastoletnim, to badania genetyczne. Do dyspozycji są badania refundowane przez NFZ, ale w większości przypadków niestety koszty trzeba pokryć ze środków własnych. Badanie, które warto mieć na uwadze to badanie genetyczne eksomu (WES), badania genetyczne celowane w zespoły padaczkowe np. zespół Dravet, zespół Retta, czy stwardnienie guzowate. Kolejnym badaniem, które warto rozważyć jest panel metylacyjny. Proces metylacji obejmuje szereg przemian wpływających na prawidłową lub zaburzona pracę naszych komórek, a tym samym narządów. Decyduje on o ekspresji i aktywności poszczególnych genów. Jeżeli szlaki metylacyjne nie działają prawidłowo, mogą pojawić się poważne zaburzenia na poziomie działania poszczególnych enzymów, które z kolei wpływają m.in. na pracę układu nerwowego. W kontekście padaczki, a nawet jej lekooporności za przykład można podać, badany w panelu metylacyjnym, gen GAD, który odpowiada za przetwarzanie kwasu glutaminowego do GABA za pośrednictwem enzymu GAD, czyli dekarboksylazy kwasu glutaminowego. Prawidłowo pracujący enzym zapewnia dobre samopoczucie i wewnętrzny spokój. Natomiast jego zaburzona praca może mieć poważne konsekwencje w obrębie układu nerwowego.  Konwersja kwasu glutaminowego do GABA jest kluczowa, ponieważ nadmiar glutaminianu wykazuje działanie ekscytotoksyczne. Blokady na enzymie GAD mogą być bezpośrednią przyczyną chorób tj. padaczka, autyzm, czy choroba Parkinsona,  z uwagi na gromadzenie się glutaminianu i zbyt niską ilość GABA, a w konsekwencji zaburzenie równowagi między dwoma głównymi neuroprzekaźnikami pobudzającymi i hamującymi. Gen GAD jest jednym z wielu genów analizowanych w tym badaniu, które mogą być pomocne w znalezieniu przyczyny różnych chorób, w tym epilepsji. Innymi badaniami są badanie metaboliczne dostępne w diagnostyce szpitalnej jest badanie kwasów organicznych w moczu metodą GC-MS. Profil kwasów organicznych i metabolitów w moczu, oznaczany jest w diagnostyce metabolicznych wad wrodzonych. Znacznie więcej informacji można uzyskać z badań kwasów organicznych w moczu tj. Metabolomix lub ONE oferowanych przez zagraniczne laboratoria. Badania te można wykonać za pośrednictwem polskich placówek. W wielu przypadkach szukanie przyczyn padaczki to jak szukanie igły w stogu siana, co gorsze czynników wyzwalających napady może być kilka, a objawy do złudzenia mogą przypominać inne schorzenia. Z tego też powodu warto wykonywać kolejno badania, nawet te najprostsze i zająć się kolejno tym co na ich podstawie powinniśmy leczyć lub wspierać. Do takich badań należą:

• morfologia z rozmazem,
• badanie ogólne moczu i kału,
• bakteriologiczny i mykologiczny posiew kału,
• badanie kału na krew utajoną,
• badania określające stan jelit tj. kalprotektyna, zonulina,
• oznaczenie poziomu aminokwasów we krwi,
• poziom homocysteiny,
• poziom mleczanu we krwi,
• próby wątrobowe.

Bardzo często trudne jest uchwycenie pierwotnej przyczyny problemów zdrowotnych, ponieważ im więcej czasu upływa od pojawienia się pierwszych symptomów choroby, tym trudniej jest ją ustalić. Nakładające się objawy, konsekwencje wynikające z pewnych dysfunkcji, sprawiają, że z czasem stan pacjenta pogarsza się, a w przypadku dzieci, może nastąpić zatrzymanie lub znaczne opóźnienie rozwoju.

Rokowania przy padaczce lekoopornej

Rokowania, tak jak i sposób leczenia, uzależnione są od przyczyny choroby. Jednak kwestią, która ma ogromne znaczenie i może decydować o powodzeniu leczenia i dalszych rokowaniach, jest wybór specjalisty, który poprowadzi leczenie, będzie potrafił prawidłowo zinterpretować wyniki badań, wprowadzi odpowiednie interwencje, a także nada kierunek dalszej diagnostyce. Mając na uwadze powyższe, warto szukać specjalistów reprezentujących podejście funkcjonalne w leczeniu chorób układu nerwowego. To ważny aspekt, który należy brać pod uwagę. Leczenie padaczki wymaga podejścia zespołowego. W przypadku każdej choroby przewlekłej, tak i w leczeniu padaczki lekoopornej bardzo istotna jest współpraca chorego, jego opiekunów oraz lekarza i każdego specjalisty, z jakim dane nam jest konsultować chorego. Z pewnością ważne jest odszukanie grup wsparcia dla rodziców i opiekunów osób chorych na padaczkę. Przyczyn padaczki jest bardzo dużo, dlatego też wsparcie osób poszukujących pomocy dla swoich bliskich jest bezcenne. Bazując na podobnych objawach, kierunkach poszukiwań osób, których historia choroby zakończyła się szczęśliwie lub uzyskano znaczną poprawę stanu zdrowia, można pomóc choremu. Ważne też jest wsparcie mentalne od osób, które doświadczają podobnych problemów, rozterek i próbują pomóc swoim bliskim.